神经内科危重症肠内营养支持期间胃动力障碍的临床观察和策略

中国药物与临床２０１２年３月第１２卷第３期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｒｅｍｅｄｉｅｓ＆Ｃｌｉｎｉｃｓ，Ｍ　！　．　．　・３８７・　视功能的最好办法。青光眼小梁切除术是治疗青光眼的主要　手段，传统的小梁切除术存在术后早期低眼压和浅前房，术　后滤过泡瘢痕化失败、持续性浅前房引起一系列的眼前部的　性。④抗代谢药物的应用比较慎重，抗纤维化的药物可能有　产生晚期并发症的风险。本组患者有７９眼年龄６５岁以下、　结膜下组织肥厚的患者使用。再次是术后的处理：①本组患　者术后局部应用糖皮质激素滴眼液维持３个月，有研究表明　术后局部使用激素同不使用激素者相比可以显著降低眼压，　病理性改变，如角膜内皮失代偿、虹膜粘连、并发性白内障与　滤过泡消失等而导致手术失败。抗青光眼滤过手术后成功的　标志是术后形成有功能的滤过泡、角膜清亮、前房深浅正常。　笔者认为．青光眼手术原理是设计一个永久性通道使房　水滤过以降低眼压．但滤过手术失败的主要原因是球结膜下　成纤维细胞过度增生，致滤过泡下瘢痕形成阻断滤过功能的　证明术后局部使用激素有利于治疗。②术后早期即行眼球按　摩，术后３　ｄ，有１８眼患者前房略浅，未给予按摩，其余患者　给予局部按摩，有效地保证了滤过泡的远期滤过功能。③术　后１个月对１２眼滤过泡局限，眼压高于２０　ｍｍ　Ｈｇ以上的患　作用。对于青光眼患者．当药物作用不能使症状改善，即使在　高眼压下，也应早期手术，因局部长期使用药物治疗，影响青　者，滤过泡一侧进行穿刺，眼压降至１５　ｍｍ　Ｈｇ以下。　笔者认为。一个成功的滤过手术与以下因素密切相关。　光眼手术的远期效果［１ｆ　。但对患者进行耐心解释很有必要，　让患者有一个比较实际的手术期望值也非常重要。术后严重　术前明确的诊断、术中正确的操作、术后及时良好的处理，加　之手术医师具备预防、识别和纠正不良后果的能力。小梁切　除术目前还困扰着广大眼科手术医师．但对围手术期因素的　的并发症，失明的危险。以及滤过泡引起的不适感等常见问　题也应同时向患者讲明。在充分告知患者的情况下，早期手　术，包括ｌ３眼术前药物控制眼压不理想的．眼压在３５～４２　密切注意将有助于减少并发症，从而提高手术成功率。但是　随着对手术方法的潜在风险以及避免这些风险的措施认识　的深入，我们对滤过手术综合改良应用。已经使手术效果得　到很大的提高。　参考文献　［１］Ｂｒｏａｄｗａｙ　Ｄ，Ｇｒｉｅｒｓｏｎ　Ｉ，Ｈｉｔｃｈｉｎｇｓ　Ｒ．Ｔｏｐｉｃａｌ　ａｎｔｉｇｌａｕｃｏｍａｔｏｕｓ　ｔｈｅｒａｐｙ；ａｄｖｅｒｓｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｏｎｊｕｎｃｔｉｖａ　ａｎｄ　ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｆｏｒ　ｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｊ　Ｇｌａｕｃｏｍａ，１９９５，４：１３６－１４８．　ｍｍ　Ｈｇ。其次手术操作，本组患者均在①表面麻醉下进行，这　样对于管状视野患者避免了球周、球后麻醉对视神经损伤潜　在风险，手术过程中，多数患者在做虹膜根切时有不适感。所　以在准备做虹膜根切时，医生要再一次强调患者配合、绝对　不能乱动，保证了虹膜根部的切除，其余手术过程患者在表　面麻醉下是能够很好配合的。②对高眼压下的前房穿刺，有　效避免了眼内爆发性出血，本组病例无一眼内出血。③本组　患者术中均在前房内注入透明质酸钠，减少了术中和术后发　生浅前房的并发症。能有效降低眼内压．提高了手术的安全　［２］Ｂｒｏａｄｗａｙ　ＤＣ，Ｇｒｉｅｒｓｏｎ　Ｉ，Ｏ’Ｂｒｉｅｎ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ａｄｖｅｒｓｅ　ｅｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｔｏｐｉｃａｌ　ａｎｔｉｇｌａｕｃｏｍａ　ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ．ＩＩ．Ｔｈｅ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　ｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ａｒｃｈ　Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ，１９９４，１１２：１４４６—１４５４．　（收稿日期：２０１　１－１２．０５）　神经内科危重症肠内营养支持期间　胃动力障碍的临床观察和策略　刘竹青袁军刘冬刘彩霞董海涛　营养不良是医院内普遍存在且没有得到充分解决的问　题。能量负平衡与并发症和病死率的关系密切。并发症的增　长将导致住院时间延长和医疗总费用增加＿１］。肠内营养支持　治疗比肠外营养支持更有助于降低患者的并发症和营养支　持治疗的费用【”。但事实上，肠内营养支持治疗的开始经常被　１资料与方法　１．１一般资料　选择２０１０年９月至２０１１年５月Ｎ—ＩＣＵ给予肠内营养　的９４例危重症患者中发生胃动力障碍的４４例。男２６例．女　ｌ８例；年龄２９～８８岁；平均（６８＋１４）岁；脑梗死２３例，脑出血　延迟，治疗过程经常被中断，其主要原因就是胃动力障碍。　８例，蛛网膜下腔出血２例，颅内感染４例。癫痫持续状态４　例，吉兰一巴雷综合征２例，合并高血压病１８例，合并糖尿病　１３例，合并肺部感染２０例，其中ｌ３例患者经气管插管或气　管切开行机械通气。人选患者均符合Ｎ—ＩＣＵ人住标准．急性　２０１０年９月至２０１１年５月我院神经内科一重症监护病房　（Ｎ．ｉｃｕ）危重症患者早期经鼻饲给予肠内营养支持治疗９４　例，发生胃动力障碍的４４例，现报告如下。　作者单位：０１００１７呼和浩特，内蒙古自治区人民医院神经内科　（刘竹青、袁军、刘冬、刘彩霞）；内蒙古国际蒙医医院神经内科（董海　涛）　生理学及慢性健康状况评分ＩＩ（ＡＰＡＣＨＥⅡ）评分为１６　３４　分，进行肠内营养前患者的肠鸣音均正常，无消化道出血、呕　吐、腹胀、腹泻和腹痛，但不能经口进食，根据营养风险筛查　・３８８・　中国药物与临床２０１２年３月第ｌ２卷第３期Ｃｈｉｎｅｓｅ　ＲｅｍｅｄｉｅＳ＆ＣｌｉｎｉｃｓＭａｒｃｈ　２０１２．ｖ０Ｉ．１２．Ｎｏ．３　．２００２评分（ＮＲＳ２００２）≥３分，具备肠内营养适应证．均在人Ｎ．　ＩＣＵ　２４～７２　ｈ插入鼻胃管开始鼻饲。　１．２方法　１．２．１鼻饲方法：９４例患者均使用一次性硅胶胃管，按常规　缺血缺氧；加之危重症患者长时间卧床而加重胃肠动力功能　障碍。　神经内科危重症患者由于进食困难，消化吸收障碍，机　体处于应激性高分解代谢状态，能量消耗增加，蛋白质分解　插入胃管，进食前回抽胃液，确保胃管在胃内，如果患者生命　体征平稳则开始鼻饲。根据个体化治疗原则，为患者选择由　加速、合成受限，机体处于负氮平衡，容易出现低蛋白血症。　低蛋白血症血浆胶体渗透压下降，组织器官水肿。由于胃肠　黏膜水肿，影响消化吸收功能，发生胃动力障碍。　Ｎ—ＩＣＵ的患者多存在意识障碍、真性或假性延髓麻痹、　中枢性呕吐、中枢性过度通气、中枢性高热和并发感染等．此　时很容易出现水、电解质与酸碱失衡。下丘脑直接或间接受　华瑞制药公司生产的适合型肠内营养配方，总热量给予　８３．７－１０４．６　ｋＪ，采用肠内营养泵连续输注的方式，营养液输注　的起始速度为５０　ｍｌ／ｈ，２－３　ｄ后调整为８Ｏ～１００　ｍｌ／ｈ．喂养期　间密切观察胃潴留量，４　ｈ检查胃潴留量１次。若胃潴留量≥　１００　ｍｌ，则暂停鼻饲ｌ～２　ｈ；首日５００　ｍｌ，２－３　ｄ逐渐达到目标　量。　１．２．２观察指标：营养支持期间密切监测患者的生命体征和　一般情况，分别于营养支持前、营养支持期间隔日抽血检查　血清白蛋白、前白蛋白、血糖、血清离子等。　２结　果　９４例患者中发生胃动力障碍的４４例，第１－３天发生胃　动力障碍的２９例，３　ｄ后发生胃动力障碍的１５例。其中格拉　斯哥昏迷评分（ｃｃｓ）３－８分２０例，低蛋白血症２４例，糖尿病　或应激性高血糖１３例，低钾血症１３例，低钠血症８例，脑干　病变ｌ０例，大面积脑梗死ｌＯ例，通过改变体位，调整肠内营　养液配方、容量、输注速度，加用促进胃动力药物．纠正电解　质紊乱、低蛋白血症，严密控制血糖，减少镇静药物的使用，　３１例胃动力障碍得以纠正，２例改为鼻肠管，１１例辅以肠外　营养。　３讨　论　神经系统急危重症具有很高的发病率、致残率和病死　率。急性重症脑卒中易出现意识障碍、吞咽困难、患者机体分　解代谢亢进，脑卒中患者多为老年人，常合并各种慢性病。脑　卒中发病前即有可能存在营养不良，营养支持尤为重要．可　以减少患者病死率、致残率及并发症的发生＿２］。肠内营养支持　治疗符合生理营养途径，有利于恢复和维持胃肠道的功能。但　是胃肠道的不耐受性，即胃肠动力障碍使肠内营养支持治疗　在一定程度上受到限制。据文献［１］报道重症患者胃肠道不　耐受性的发生率可达４６％，重症神经系统疾病引起胃肠功能　障碍的发生率为５０％～７５％。胃动力障碍引起胃潴留可发生　误吸，导致吸人性肺炎，胃动力障碍最终结果是营养的实际　摄入量达不到设定的目标量［１］，延长住院治疗时间，增加治疗　费用。所以明确肠内营养支持治疗期间胃动力障碍的危害和　发生原因。并采取一些相应策略，是保证肠内营养支持顺利　进行的关键。　神经系统的岛叶、边缘系统及下丘脑是内脏活动的调节　中枢，当中枢神经系统受损时会明显地影响胃肠功能，影响　胃肠黏膜血液灌注、胃肠运动和腺体分泌。急性重症中枢神　经系统病变，如脑干病变、大面积脑梗死等可引起胃肠道运　动功能抑制，内脏血管痉挛，导致胃肠黏膜缺血缺氧，同时血　管内皮细胞大量释放内皮素（缩血管物质）将加重胃肠黏膜　损时，可发生抗利尿激素分泌异常综合征和尿崩症，表现为　严重的血钠和血渗异常。低钠血症可引起组织器官水肿并加　重意识障碍，影响消化吸收功能，发生胃动力障碍。低钾血症　使平滑肌收缩无力，引起胃肠麻痹．同样会发生胃动力障碍。　重症神经疾病常合并糖尿病或应激性血糖升高．二者均　可并发胃动力障碍。　危重症神经疾病患者由于昏迷或延髓麻痹，在人Ｎ．ＩＣＵ　前就处于饥饿状态，表现为胃肠蠕动减慢，如果肠内营养灌　注量递增速度过快、灌注速度过快．超过患者胃肠耐受限度。　也会引起胃潴留量增加。含不可溶膳食纤维素高或能量密度　高的肠内营养制剂会使胃蠕动和排空速度减慢。导致胃潴留　发生。　神经内科危重症患者在使用呼吸机出现人机对抗或癫　痫持续状态、精神行为异常时经常会使用一些麻醉、镇静或　催眠药物，这些药物的使用，会引起胃肠蠕动减慢，甚至发生　胃肠麻痹。　针对以上胃动力障碍的原因我们采取了如下策略：实施　鼻饲时抬高床头３０。～４５。，体位调整为左侧卧位；初始肠道功　能差．采用低浓度、慢速、少量、经肠内营养泵输注、逐渐增加　营养液的浓度和剂量（具体为：首日５００　ｍｌ，２－５　ｄ达到全量；　首日２０～５０　ｍｌ／ｈ，逐渐加量，约１２～２４　ｈ输注完毕）；监测胃残　余量，当胃残余量＞１００　ｍｌ，提示有胃潴留，暂停输注或加用　甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁啉）或红霉素等胃动力　药，促进胃排空；并经常进行腹部按摩；对于腹胀患者将营养　液适当加热；减少麻醉剂、镇静剂和肌松剂的使用；严密监测　血糖．高血糖患者选用糖尿病适用型肠内营养配方，必要时　补充外源性胰岛素，使血糖稳定于８．３～１０．１　ｍｍｏｌ／Ｌ；给予鼻　饲或静脉补钾、补钠，使电解质紊乱得以纠正并稳定于正常　范围：低蛋白血症患者选择高蛋白配方的肠内营养制剂，如　果白蛋白≤２５　ｇ，Ｌ适当输注白蛋白；如果以上办法均无法解　决胃动力障碍，改用其他营养途径，如鼻肠管、经皮　肠造瘘　等或辅以肠外营养。　参考文献　ｆ　１］吴宗键．肠外与肠内联合营养支持是营养支持治疗的发展方　向上海医药，２０１０，３１（６）：２５２．２５３．　［２］贾伟华，周立春．肠内外联合营养支持对急性重症脑卒中患者　临床疗效的影响．内科急危重症杂志，２０１０，１６（２）：６５．６６．　（收稿日期：２０１１－０８—３１）