中国现代医药杂志２０１１年ｌ２月第１３卷第１２期ＭＭＪＣ，Ｄｅｅ ２０１１，Ｖｏｌ １３，Ｎｏ．１２ ・ ８７ ・ 高龄肺癌患者术后并发症分析 张强 肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，又称为支气管肺癌。 并发症的诱发因素看．肺部感染（２７．６６％）、心律失常 ＷＨＯ统计数据显示．近２Ｏ年来，全世界肺癌死亡例数急剧上 升，１９９５年６０万例，年．至２００３年死亡例数已高达１１Ｏ万／ 年，发病率１２０万／年＿ｌＪ。而随着我国人口老龄化程度日趋加 深。高龄老人肺癌发病率也渐呈上升趋势，发病高峰年龄为 ６Ｏ一７９岁，并越来越趋于高龄化。由于高龄患者基础疾病多， 常伴有植物神经功能失衡等术前合并症．围手术期内并发症 死亡率风险较高．在延迟康复的同时．严重者可危及患者生 命。作者回顾性分析了我院２０１０年１～ｌ２月间４７例手术治 疗的高龄肺癌患者资料，旨在探讨高龄肺癌患者术后并发症 的病理发生机制及防治对策，现报道如下。 １材料与方法 １．１一般资料全组４７例高龄肺癌手术患者，男３３例，女１４ 例，年龄７０—７８岁。所选病例均为非小细胞肺癌，ＴＮＭ临床分 期为：Ｉ ａ期１５例．Ｉ ｂ期１１例，ＩＩｂ期１５例，１１１ａ期６例。３２ 例（６８．１％）有长期吸烟史（１０ａ以上），术前有高血压、心律失 常７例，脑血管疾病５例，２型糖尿病９例；既往有手术史者８ 例，包括子宫肌瘤子宫切除术３例，胃溃疡修补术２例及甲状 腺瘤切除术３例，疾病治愈１０ａ以上，无后遗症。 １．２方法本组研究包括１６例左、右全肺切除术，ｌ５例支气管 袖状切除术，９例肺叶切除术，７例肺楔形切除术。术前肺功能 检查反映，肺功能低于正常水平者２２例，肺活量占预计值百 分比（ＶＣ％）分别为：＞８Ｏ％者１１例，６０％～８０％者３１例，＜６０％ 者５例。１７例最大通气量（Ｍｖｖ）、第１ｓ用力呼气容积（ＦＥＶ ） ＜预计值６０％。心电图检查表明：１８例发生ｓＴ段、Ｔ波改变， １３例窦性心动过缓．９例伴房性、室性早搏，９例合并２型糖 尿病，４例左室肥大伴劳损。 ２结果 本组４７例高龄肺癌手术患者中．术后并发症发生率达 ７０．２１％（３３／４７）。包括：肺部感染并发症如肺炎、咳痰无力、肺 不张等１３例（２７．６６％），心律失常９例（１９．１５％），呼吸衰竭５ 例，血胸、支气管胸膜瘘各３例；死亡２例，呼吸功能衰竭、肺 部感染并肺不张死亡各１例。经治疗，其余术后并发症患者 ２—４周内病情基本稳定。 ３讨论 ３．１高龄肺癌患者术后并发症的原因分析 从本组病例术后 作者单位：４５４００２河南省焦作市人民医院肿瘤外科 （１９．１５％）、呼吸衰竭（１０．６４％）属于引起高龄肺癌患者术后并 发症的高危因素。 ３．１．１肺部感染高龄肺癌患者合并症如慢支、肺气肿等，会 造成呼吸肌力减弱、弹力纤维层增生及小气道狭窄等问题。同 时，由于高龄患者气道粘膜功能和纤毛活动能力减弱，排痰功 能下降，加上术后患者因害怕咳嗽牵动手术切１：３或咳嗽无力， 往往会出现痰液潴留、细菌滋生繁殖以致肺部感染，严重者甚 至会产生呼吸窘迫、死亡。本组观察病例中即发生肺部感染 １３例（２７．６６％），其中合并肺不张死亡１例。 ３．１．２心律失常 医学界关于术后发生心律失常的病例发生 机制研究尚未达成共识。有学者倾向于认为高龄、手术范围是 导致术后心律失常的独立危险因素。这可能是由于行全肺切 除术后。患者肺血管床阻力增大，造成右心后负荷加重，或残 存肺功能降低引发低氧血症等因素的影响，最终导致术后心 律失常。此外，糖尿病、高血压也被认为是术后心律失常的重 要影响因素嘲．本组９例心律失常患者中即包含有４例２型糖 尿病病例。 ３．１＿３呼吸功能衰竭 ７０岁以上老年人身体机能衰退、心肺功 能降低，多伴有心肺疾病，代偿能力弱，行肺部肿瘤切除术后 极易出现心肺并发症，这是引起高龄患者术后呼吸衰竭等并 发症的重要原因ｌ引。本组临床资料统计表明，高龄肺癌患者多 伴有１０ａ以上长期吸烟史。长期吸烟会造成人体肺功能受损、 顺应性降低，术后气道内分泌物潴留和呼吸道继发感染的风 险加重．甚至造成呼吸功能衰竭死亡。本组呼吸功能衰竭死亡 病例即属继发肺部感染所致。 ３．２高龄肺癌患者术后并发症的防治措施本组病例中，高龄 肺癌患者伴有心肺功能不良者较多，部分合并有糖尿病、高血 压等．该部分病例是术后并发肺部感染、呼吸衰竭的高危人 群。高龄患者肺癌手术治疗应遵循“最大限度切除癌组织、保 留正常组织”的原则 。以肺叶切除作为首选手术方式，尽可能 地降低手术创伤危害。术前要细致检查患者心肺功能，充分估 测手术风险，术前心肺功能指标可定为：ＶＣ％＞６Ｏ％，ＭＶＶ％＞ ６Ｏ％，ｌｓ用力呼气容积ＦＥＶ１％＞６０％，ＲＶ厂Ｉ、ＬＣ％＜６０％；术后应 严密监测心肺功能，咳嗽无力者可给予纤支镜下吸痰，预防肺 部感染：可采取呼吸机帮助清理呼吸分泌物，使患者呼吸道畅 通，行全肺切除术的患者应取侧卧位，预防形成痰痂堵塞及肺 不张。此外，如发生心房颤动、心房扑动导致心脏无效收缩、泵 血，造成心、脑、肾等脏器供血严重不足时，应及时氧疗，３５～ ７０ｍｇ普罗帕酮＋５％葡萄糖溶液５００ｍｌ进行静脉滴注。 综上所述，心肺功能减弱引起的肺部感染、心律失常是影 ・８８・ 中国现代医药杂志２０１１年ｌ２月第ｌ３卷第１２期ＭＭＪＣ，Ｄｅｃ ２０１１，Ｖｏｌ １３，Ｎｏ．１２ 响高龄肺癌患者术后并发症的主要危险因素，除及时对症处 理外．肺癌手术术式的选择上也需充分考虑到上述因素。 ２ ３ 苏延军．王长利．非小细胞肺癌术后并发症的分析及心肺危险 指数回顾性研究『Ｊ１．天津医科大学学报，２００４，ｌＯ（１）：７５—７８ 丁友宏．７Ｏ岁以上老年肺癌术后并发症分析【Ｊ］．现代肿瘤医学， ２０１０，１８（１０）：１９７３ ４ 参 考１ 文 献 努尔兰・阿汗，李先锋．２３１例肺癌患者术后并发症原因分析［Ｊ】ｌ 新疆医学大学学报，２０１０，３３（６）：６７５—６７６ （收稿：２０１ｌ一０９—２２） 廖志敏．黄杰．重度肺功能减退的肺癌患者术前肺功能改善及 手术并发症分析［Ｊ】．２０１０，２６（１３）：１９２７—１９２９ 医学论文选题的基本程序 １．提出问题一个完整的、严谨的科研题目，是不会在瞬息问形成的．而是要经过一个酝酿、思考，甚至可能是相当长的构 思过程。但是，无论是医学实践的需要，还是文献资料的提示，问题的线索都是在脑海里显现出来的，这种瞬息的灵感，哲学上 称作初始意念。初始意念，虽然可能是幼稚的、不完善的，但都是非常可贵的，历史上许多重大的科研课题、重大的发现、有些甚 至是推动了人类历史的发明与创造，无不出于这初始意念。 在大量实践与观察的基础上，人们的大脑中贮存了各方面的信息，信息存贮越多，通过大脑的整合作用，对偶然现象产生联 想的可能性越大，当机遇出现时，越易出现瞬息闪念的升华。ｌ８世纪中叶，苏格兰医生曾发现食用柑桔和柠檬能治疗航海中船 员经常发生的坏血病ｆ维生素Ｃ缺乏症）。这不仅提示了人们发现和认识长期航海的船员易发生坏血病及柑桔中和柠檬中存在 抗坏血病的物质，还使人们把这些现象联系起来，将这种物质提纯：发现了维生素Ｃ。 ２．整理选题初始意念的形成．只是提出了问题，将这种初始意念系统化、深刻化、完善化、变成系统的理论认识，形成科学 的假说，是整理选题的过程。所谓科学的假说，就是对科学上某一领域提出新问题，并对这个问题提出未证实或未完全证实的 答案和解释。假说是理论思维的一种重要形式，是检索自然科学理论过程中的一个不可缺少的重要阶段。在整理选题中，首先 要证实假说的科学成分，即是否以一定科学实践和事实根据提出来的，或者是已有文献记载同种问题作为类比，还要通过查阅 文献寻找恰当的手段证实这种假说。 ３．调整选题在研究过程中，如果有了新的发现，可以扩充新的内容，甚至拟定新的题目，这在调整选题中是常有的。科学 发展的历史上的重大的发明，也不是预先完全确定好的目标，如Ｘ线的发明，１８９２年，勒纳德在集中研究阴极射线的性质时，观 察到克鲁克斯管附近有荧光，而这种现象还可追朔到１８７９年，法国的克鲁克斯在做真空管放电试验时，就发现管子附近的照 片底片有模糊阴影。后来，伦琴证实了造成模糊阴影的就是Ｘ线，但这种现象却是研究其他课题时的伴随现象，为了捕促和发 现科研工作中新的生长点，应针对课题实施过程中出现的新现象，及时对课题进行必要的调整。另外，如果发现已确定的选题， 目前手段难以达到，一定要仔细考虑已确定的课题是否有不妥之处，可进行删改、缩小，甚至取消。一个成熟的科研课题，从选 题到研究工作的完成，是在不断地调整中逐渐完善的。 ４．确立选题确立选题又叫“立题”，假说已有，证实手段已选定，最后工作就是经过科学的构思，用最精炼、最明确的文字 表达出来。①体现出科研设计的三要素，每项研究都要有施加因素，观察对象和对施加因素的效果反应。一篇提炼精确的命题， 可以概括出这三个要素。②含蓄体现假设内容，文题中不能明确表达假说内容，但可以从 要素的关系初步判断出假说的内容 和要证实的结论。③附加限定成分，如初步研究、实验观察临床分析等，使题目内容局限，研究问题有余地。④动名词结尾，用以 表达研究题目的性质和特点。如调查报告、方法、探讨等。