检查、检验
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安 5
XXXXXXXXXXXXXXXX公司 XXXXXXXXXXXXXXXX工程项目部
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目 录
1、检查制度 2、安全检查记录表 3、安全用品验收记录 4、施工现场临电档案 5、基坑支护验收表 6、模板支撑系统验收表 7、模板拆除申请表 8、脚手架搭设验收表 9、脚手架拆除申请表 10、塔吊检查及维护记录 11、施工机具验收表 12、起重吊装验收表 13、隐患整改报告书 14、卸料平台验收表 15、建筑施工安监备案表
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检查、检验
第一册
施工单位：.
检 查 制 度
XXXXXXXXXXXXXXXX公司
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安全检查制度
安5-1
通过安全检查，可以发现施工生产中的人的不
安全行为和物的不安全状态，从而采取措施，消除不安全因素，并能了解安全生产状态，为分析安全生产形势，研究加强安全管理提供信息和依据，所以特制定本制度： 一、
定期安全分级检查：
1．根据本公司实际情况，每一季度由总公司技术领导带队，工会、安全、保卫等部门派员参加，到施工现场和分公司办公所在地进行检查。
2．各分公司由公司经理或副经理带队到各项目施工现场进行每月的安全大检查。
3．各项目部由项目经理带队进行每周的定期安全检查。
二、专业性检查：由公司有关部门组织有关专业人员对某项专业中存在的普遍性安全问题进行单项检查。（如垂直提升、脚手架、电气、塔吊、防尘防毒等）
三、经常性安全检查：
1．班组必须进行班前、班后岗位安全检查。
2．各级安全员及安全值日员应巡回进行安全检查。 3．各级管理人员必须在检查质量的同时进行安全检查。
四、季节性及节假日前后的安全检查：由公司领导组织有关人员进行针对气候特点可能给安全生产带来危害和节假日前后防止职工纪律松懈、思想麻痹的安全检查。
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检查、检验
施工单位：.
第二册
安 全 检 查 记 录 表
XXXXXXXXXXXXXXXX公司
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建筑工程项目开工安全生产条件检查表
监督登记号： 填表日期： 年 月 日 安5—2—1
工程名称 项目经理 安 全 生 产 条 件 施工单位 安全负责人 施工单位 监理单位 安全负责人 企 业 自 检 情 况 1、施工场地已平整，水通、电通、排水畅通；工地进出口、场地主要干道地平必须进行砼硬化各项工作已完善 处理 2、安全管理目标，安全文明施工管理机构，各各项制度已建立并落实 项安全管理制度和各级安全责任制 3、项目经理、施工员、安全、特种作业人员持已完善 证上岗，三级教育活动 4、施工组织设计中制定全面的、有针对性、可已落实 操作的安全技术措施 5、现场按规定配备的主要安全防护、消防设施 已完善 6、文明施工前期准备工作，现场的周边围护，洗车槽、宿舍、厨房、厕所等按规定搭设；门前各项措施已落实 实行“三包”落实；防尘措施落实 7、进入施工现场的机械设备、机具完好，安全装置可靠，验收合格，挂安全操作规程标牌，操已落实 作人上岗证齐全； 8、现场必须设置统一规范的“五牌一图”，工地已完善 大门采用防锈铁花大门 监理单位 检查意见 签名： 年 月 日 公 司 意 见 项目经理签名： 年 月 日 公 司 盖 章 年 月 日 注：本表一式两份，施工单位、监理单位各执一份。
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安 全 检 查 记 录 表
安5-2-2
检查类型： 编号：
单位名称 检查单位 检查项目 或部位 参加检查 人员 检查记录： 工程名称 检查时间 年 月 日 检查结论结 复查意见： 监理单位意见： 检查负责人： 检查负责人： 填表人：
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检查、检验
第三册
施工单位：.
安 全 用 品 检 验 记 录
XXXXXXXXXXXXXXXX公司
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安 全 用 品 验 收 记 录
单位名称： 工程名称： 安5—3 用品名称 规格 单位 收料日期 年 月 日 数量验收 送料数 实收数 质量验收 发票或生产许可出厂 入库单 证 许可证 检测检测状态 报告 验收人准用证编号签名 及发放部门 安全帽 顶
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合格供应商名录
安5—3—1
序号 供应商名称 企业性质 起始日期 产品种类 联系人 电 话 注：供应商供货商或生产厂家。 填报单位：
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安全用品采购验收资料附件
用品名称： 安5—3—2
粘 贴 处 注：采购资料附件：购物发票复印件、产品合格证、生产许可证、产品检测报告等证明材料。（每页只能用于一种安全用品的粘贴。）
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不合格品通知书
工程名称： 安5—3—3
不合格品名称 单位工程（部门） 供 应 单 位 不合格品情况描述： 范围/数量 部位/存放地点 型号、规格 不合格品性质 进货日期 要求和建议： 检验试验单位（部门）/人 签发通知书部门/人 接受通知单位（部门）/人 备注： 检验试验日期 签发通知日期 接受通知日期 注：1、本通知一式三份，签发部门/人和接受部门/人各一份，一份交需进行不合格品处理的部门负责人。
2、部门（单位）接通知后立即按程序规定、要求和建议内容，组织对不合格品的评审及处理。
3、不合格品性质指假冒、伪劣、质量不符合要求等。
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检查、检验
第四册
施工单位：
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施 工 现 场 临 电 档 案
XXXXXXXXXXXXXXXX公司
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施工临电检查表
检查时间： 安 5-4
序号 检查项目 检查内容 1 外电防护 安全距离是否符合要求，封闭是否严密 防护是否符合规范 保 工作接地与重复接地是否符合要求 接地与 是否采用ＴＮ－Ｓ系统 接零保 专用保护零线设置是否符合要求 2 证 护系统 保护零线与工作零线是否混接 3 项 是否符合“三级配电两级保护”要求开关箱（末级） 有无漏电保护或保护器是否失灵，漏电保护装置参 配电箱开关箱 数是否匹配，电箱内有无隔离开关“一机、一闸、一漏、一箱”安装位置是恰当，周围杂物多等不便操作的闸具是否符合要求，配电箱内多路配电有无标记，电箱下引出线是否混乱，电箱有无门、有无锁、有无防雨措施。 检查情况 4 目 现场照明 灯具金属外壳是否作 照明专用回路有无漏电保护，接零保护，室内线路及灯具安装高度是否2.4米以上、是否使用安全电压供电，潮湿作业是否使用36V以下安全电压的，使用36V安全电压照明线路是否混乱和接头处是否用绝缘布包扎，手持照明灯是否使用36V及以下电源供电 5 一 配电线路 6 7 般 项 目 电器装置 电线是否老化、破皮是否包扎 线路过道有无保护 电杆、横担是否符合要求 架空线路是否符合要求 是否使用五芯线（电缆） 是否使用四芯线缆外加一根替代五芯电缆，电缆架设或埋设是否符合要求 闸具、熔断器参数与设备容量是否匹配 安装是否符合要求 是否用其他金属丝代替熔丝 变配电装置 是否符合安全规定的
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施工现场临时用电验收表
安 5-4-2 工 程 名 称 邑都上城二期 序号 1 检查项目 临时用电施工组织设计 2 3 工地临近高压线防护 支线架设 配电箱引入出线要采用套管和横担； 进出电线要排列整齐，匹配合理； 严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电； 应采用绝缘子固定，并架空敷设； 线路过道要有可靠的保护； 线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地面下0.2m处，必须架设防护套管。 4 现场照明 手持照明灯应使用36v以下安全电压； 危险场所使用36v安全电压，特别危险场所采用12v； 照明导线应固定在绝缘子上； 现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导线； 照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉； 防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用碘钨灯取暖。 5 架设低压 干 线 不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子； 电线不能架设在脚手架或树上等处； 架空线离地按规定有足够的高度。 6 电 箱、 配电箱 配电箱制作要统一，做到有色标，有编号； 电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全； 金属电箱外壳要有接地或接零保护，箱内电气装置齐全可靠； 线路、位置安装要合理，N、PE端子板分设，电线进出配电箱应下进下出。 7 开关箱、 熔 丝 开关箱要符合一机一闸一漏，箱内无杂物、不积尘； 配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m，箱内严禁动力、照明混用； 严禁用其它金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理。 8 9 接地或接零 变配电装置 严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，工作接地电阻值≯4Ω；重复接地电阻≯10Ω，且不少于3组，接地体不宜用螺纹钢。 露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全； 配电间门要朝外开，高处正中装20×30cm玻璃。 结论意见： 方案编制人： 日期： 监理单位意见： 注：1、检查栏目内有数据的，在检查栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。 2、方案编制人填写结论意见。
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工地临近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到安全要求。 验 收 要 求 是否按临时施工组织设计要求实施总体布设。 供 电 方 式 计 划 容 量 （KW） 进 线 截 面 ㎡ 结 果 额 定 电 流 A 设备保护 方 式 制式 精品文档
接地电阻测验记录
编号： 安5—4—3 单位名称 工程名称 仪表型号 测验日期 接 地 电 阻（Ω） 接地类型 规定电阻值（Ω） 实测电阻值（Ω） 测定结果 备 注 测验负责人： 检测人员： 安全员：
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移动手持电动工具定期绝缘电阻测验记录表
编号： 安5—4—4 单位名称 工 程 名 称 工作电压 仪表型号 评定结论 绝 缘 电 阻（MΩ） 设备名称 阻 回路编号 值 相 别 A B B C C A A O B O C O A 地 B 地 C 地 检验结果 上次检验日期 阻 值 阻 值 阻 值 阻 值 阻 值 阻 值 阻 值 阻 值 阻 值 问题及处理意见 注：施工现场移动电具及手持电动工具应半年测试一次。测试合格后贴上标签，方可
使用。
检验负责人： 检测人： 安全员： 年 月 日
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电工日常巡视维修工作记录
安5—4—5 单位名称 工程名称 班组名称 编 号 维 修 内 容 序号 维修项目及部位 设备名称
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维修人 验收人 维修日期 精品文档
施工现场电气设备检查记录表
安5—4—6
工程名称： 检查日期： 年 月 日 天气： 项目 电机数据 功 率 设备名称 （KW） 绝缘电阻 相 数 （相） 电 压 （V） 绕组对壳 （MΩ） 接地(零)线 漏电开关 外绝 缘层 检查 下午 相间 接地（零）线 截面积 动作电流 动作时间 可靠性 （MΩ） 电阻（Ω） （mm²） (mA) （S） 上午 兆欧表型号： 电压： V 检查电 工签名： 安全负责人 签 名： 年 月 日 .
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配电箱每旬专项检查记录表
安5—4—7
工程名称： 邑都上城二期 检查日期： 年 月 日（星期 ） 天气：（晴、阴、雨） 检 查 项 目 配 电 箱 配 置 防 水 进、出 箱 内 刀 闸 漏 电 电 源 名称及编号 PE线 保险丝 门、锁 备 注 位 置 性 能 电 缆 接 线 开 关 开 关 插 座 备注： 检查电工签名： 机电工长（每周）签名： 年 月 日.
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检查、检验
第五册
施工单位：.
基 坑 支 护 验 收 表
XXXXXXXXXXXXXXXX公司
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基坑支护验收
工程名称：
施工单位：
监理单位：.
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基 坑 支 护
1、 基坑支护安全技术要求验收表 2、 基坑支护变形监测记录表 3、 基坑毗邻建筑物沉降观测记录表
说明：1、验收前先验证基坑支护安全施工方案和支护结构
设计计算书，符合要求后，再验收。
2、基坑支护验收时应查阅“变形监测记录”和“沉
降观测记录”。
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基 坑 支 护 验 收 表
施工单位： 工程名称： 安5-5 序号 验收项目 技 术 要 求 验 收 结 果 基坑深度不超过2米的可采用1.2米高栏杆防护，浓度超过 1 临边防护 2米的基坑施工必须采用密目式安全网做封闭围护；临边防 护栏杆离基坑边口的距离不得小于50厘米。 坑槽开挖地设置的边坡应符合安全要求；坑壁支护做法及 2 坑壁支护 地下管线的加固措施必须符合施工方案要求；支护设施产 生变形应有加固措施。 基坑施工应按方案设置有效的排水措施，深基坑施工采用 3 排水措施 坑外降水的，必须有防止临近建筑物沉降的措施。 离坑边堆土，料具堆放数量和距基坑边距离等应符合施工 4 坑边荷载 方案要求。机械设备施工与基坑边距离不符合安全要求时， 应有具体措施。基坑周边设置有效的挡水带。 基坑施工必须设专用上下通道，通道的设置必须满足安全5 上下通道 施工要求。 应按施工方案和规程挖土，不得超挖。机械作业位置应稳6 土方开挖 定、安全，挖土机作业半径范围内严禁人员进出。 基坑支护 基坑支护结构应按方案进行变形监测；对毗邻建筑物和重7 变形监测 要管线、道路应进行沉降观测，并有记录。 作业人员应有稳定、安全的立足处；垂直、交叉作业时应8 作业环境 设置安全隔离防护措施，夜间施工应设置足够的照明灯具。 结论： 项目经理： 结论： 验 监 技术负责人： 收 验理 施工员： 结 收单 安全员： 论 人位 意 员 意 签字： 见 见 验收日期： 时间： 方案编制人：
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基坑毗邻建筑物沉降观测记录表
工程名称： 安 5-5-1 观 测 年 月 日 沉降量（mm） 点 沉 本 次 编 标高 本 累 号 （m） 降 次 计 观 测 结 果 表 第 次 第 次 年 月 日 标高 （m） 第 次 年 月 日 沉降量（mm） 本 次 本 累 次 计 第 次 年 月 日 标高 （m） 沉降量（mm） 本 次 累 本 次 计 沉降量（mm） 标高 本 次 本 （m） 累 计 次 工程状态 观 测 者 记 录 者 .
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基坑支护变形监测记录表
工程名称： 安5—5—2 观 测 沉 点 编 降 号 观 测 结 果 表 第 次 年 月 日 变形量（mm） 相对距离 本 次 本 累 （m） 次 计 第 次 年 月 日 变形量（mm） 相对距离 本 次 本 累 （m） 次 计 第 次 年 月 日 变形量（mm） 相对距离 本 次 本 累 （m） 次 计 支撑（护）方式 及简图 工程状态 观 测 者 记 录 者 .
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检查、检验
第六册
施工单位：.
模 板 支 撑 系 统 验 收 表
XXXXXXXXXXXXXXXX公司
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模板支撑系统自检表
模板工程名称： 施工部位：
施工单位： 支撑材料： 安５－６ 序号 １ ２ 检查项目 施工方案 支撑材质 检 查 要 求 方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整 支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用变形、腐朽、拆裂、枯节的木材；如采用钢管，管外径不得小于Φ48×3.5的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形 检 点 记 录 结 果 ３ 立柱稳定 立柱底部的垫板材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高 施工组织设计要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（ ）m，横向剪刀撑间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm 立杆、横杆接长杆件接头应错开500mm，不得设在同一跨间内。木杆接长按设计要求 ４ ５ 木杆连接及扣件 作业环境 支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为40-65Ｎ•m ，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接 2m以上高处支模，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善 结论意见： 方案编制人： 年 月 日
支撑架高度 技术负责人 m 搭设班组及负责人 施 工 负 责 人 合 格 牌 编 号 检 查 日 期 注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。经方案编制人验收后才能搭设。
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检查、检验
第七册
施工单位：.
模 板 拆 除 申 请 表
XXXXXXXXXXXXXXXX公司
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模 板 拆 除 申 请 表
编号：安5—7 单 位 名 称 砼浇捣日期 砼实际强度 拆 除 部 位 拆模警戒范围 工 程 名 称 设计拆模强度 试块报告编号 监 护 人 拆 除 班 组 拆模安全技术措施： 施工部门负责人： 说明：模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工及验收规范》（GB5024—92）第2.4.1条或第2.4.2条规定后，才能进行。 申请人： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 工地审批负责人： 年 月 日 安全员： 年 月 日 质量员： 年 月 日 监理单位： 年 月 日
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检查、检验
第八册
施工单位：.
脚 手 架 搭 设 验 收 表
XXXXXXXXXXXXXXXX公司
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特殊类脚手架搭设验收表
脚手架类型： 安5—8 单位名称 工程名称 脚手架分包单位名称 脚手架搭设单位名称 验 收 要 求 结 果 序号 验 收 项 目 1 2 3 4 5 6 7 8 结论意见： 方案编制人： 日期： 脚手架搭设高度 检查日期 合格牌编号 技术负责人 工程项目负责人 搭设班组及负责人 监理单位意见 注：此单供特殊脚手架自检使用，按不同类型脚手架专题设计方案确定自检的项目，自检要求可填写在空格，[（挑、挂脚手架）整体爬升脚手架按专用表式要求自检]。
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悬挑式脚手架搭设验收表
施工单位： 工程名称： 安 5-8-1 序验收项目 技 术 要 求 验 收 结 果 号 悬挑梁及 架体稳定 悬挑梁或悬挑架制作及安装必须符合设计要求;挑架立杆与悬挑型钢必须连接牢固，防止滑移; 架体与建筑物必须刚性拉结，按水平不大于6米，垂直等于层高设置，在转角1米处增设拉结点。 作业层脚手板应满铺，用不小于18号铅丝双股并联4点绑扎，不得破损、不得留有空隙、不得 有探头板。 施工荷载应均匀，不超过3.0KN/㎡ 1 2 3 4 脚手板 荷 载 杆件间距 步距不得大于1.8米，横向立杆间距不大于1米， 纵向间距不大于1.5米。 挑架外侧必须用密目安全网封闭围护，并用不小于18号铅丝绑扎牢固、严密，挑架与建筑物间距大于20厘米应铺设脚手板，挑架外侧应设置 1.2米高栏和30厘米高踢脚杆，内侧遇门窗洞也应设置防护栏杆和踢脚杆。临街面应增设钢丝网。 挑架作业层与底层应用水平网或其它措施进行 分段封闭式防护。 5 架体防护 6 7 验 收 结 论 意 见 层间防护 脚手架材 钢管、扣件、型钢、脚手板应符合要求。 质 项目经理： 验 安全员： 收 架子搭设负责人： 人 有关人员： 员 监理签字： 方案编制人： 验收日期：
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吊篮脚手架技术要求和验收表
施工单位： 工程名称： 安 5-8-2 序号 验收项目 技术要求 验收结果 1 制作组装 挑梁锚固或配重等抗倾覆装置必须符合施工方案，使用前应进行荷载试验，电动（手动）葫芦 等辅助动力设备必须是合格产品。 吊篮必须具有2 根直径不小于12.5毫米的钢丝绳，一根作开降绳，一根作保险绳，升降葫芦必 须有保险卡，吊钩有保险装置。两个吊篮一起升降需有可靠的同步措施。 吊篮作业时应与建筑物之间有可靠的锁定装置。 施工荷载不超过设计要求和说明书的规定，并应 均匀堆放。 电气设备必须有可靠的漏电保护和接零保护措 施，挑梁锚固最高处设避雷装置。 安装单位人员： 使用单位人员： 监理单位： 日期： 2 安全装置 3 4 5 架体稳定 荷载 电气安全 验 收 结 论 意 见 方案编制人： 验 收 人 员
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附着式升降脚手架验收表
安5—8—3(表一)
单位名称： 工程名称：
型号： 日期： 年 月 日 序号 1 2 3 安 4 全 5 管 6 理 7 资 料 9 安全技术交底 检 查 项 目 建设部生产和使用证证号 检查结论 审 批 工 长 成都市建设工程施工安全监督站登记证号 专业施工队伍资质证书证号 附着式升降脚手架专项施工组织设计（含编 制 人 完整安装图） 审 批 人 编 制 附着式升降脚手架安全技术操作规程 关键部件焊接检验报告 检验单位 技术负责人 8 特种作业人员和管理人员岗位证书 各种材料、工具和设备应有质量合格证、 验收人 材质单、测试报告 10 荷载试验报告 试验技术负责人 注：表中实测数据必须量化。
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附着式升降脚手架验收表
年 月 日 安5—8—3(表二) 序号 12 13 14 实测实检 查 项 目 量 架高： 架宽：B 架体全高H×支承跨度L 支 架 15 承 H直线型L 跨 16 折线或曲线型L 度 体 县 17 挑整体型L1 结 长18 度 单片式L1 19 升降作用状态悬臂高度h 构 20 架体外立面剪刀撑跨度 、 21 剪刀撑水平夹角 悬挑端以竖向主框架为中心 22 对称斜拉杆水平夹角 杆 密目式安全网规格型23 安 号 件 全 设置钢丝或钢丝网 规格型号 搭 24 网 安全网（兜网） 设 25 上杆 作下杆 26 业挡脚板 27 层 防 护 28 架体底层脚手板 栏 杆 注：表中实测数据必须量化。 标 准 ≤5×层高 ≤1.2m ≤110m² ≤8m 5.4m ≤1/2L且≤3m ≤1/4L ≤2/5且≤6m ≤6m 45°--60° ≥45° ≥2000目/100㎝² ≥3Kg/床 规格≤20㎜ ×20㎜且钢丝直径≥1.2㎜ 操作层一道、 10m一道 1.2m 0.6m 180㎜ 实 测 检查结论 铺设严密，与墙 体无间隙
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附着式升降脚手架验收表
年 月 日 编号：安5—8—3(表三) 序号 实测实量 检查项目 标 准 实 测 检查结论 29 ≥2处 防 同一竖向平面 30 ≥1/3H 倾 最上和最下防倾支承点间最小距 装 导向间隙 31 ≤5mm 防 置 连接方式 32 螺栓 坠 33 整体式附着升降脚手架制动距离 ≤80mm 、 34 单片式附着升降脚手架制动距离 ≤150mm 防 35 防 发生坠落时停住时间 ≤3秒 倾 坠 设置部位 36 竖向主框架 装 装 防坠装置与提升置 置 设备必须分别设37 设置方法 置在两套附着支撑结构上 不平梁架及竖向主框架在两相邻附着支撑38 ≤20mm 处的高差 39 竖向主框架和防倾导向装置的垂直偏差 ≤5‰且≤60mm 安 40 预留穿墙螺孔和预埋件中心误差 ≤15mm 装 41 相邻提升间的高差 ≤30mm 和 42 整体架最大升降差 ≤80mm 使 穿墙螺杆双螺母固定，垫板尺寸设计确定螺杆露出螺姆不43 用 （不小于80mm×80mm×8mm） 少于3扣 要 按计算确定并不44 求 支承结构与工程结构连接处混凝土强度 得小于C10 焊接主框架、焊接水平梁架的各节点中的各杆件的轴线应45 交汇 汇交于一点 46 临 采用TN—S制架设线路、架体内线路要求 穿管保护 时 漏电动作电流47 漏电保护器，一机一漏 用 30mA，时间0.1S 48 电 总控制柜 符合规范要求 验收结论 总包单位总工程师签字： 安装单位的 工长： 安全员： 班组长： 技术负责人： 总包单位的 项目经理： 安全员： 工长： 设备科长： 现场监理： 注：表中实测数据必须量化。
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落地式钢管外脚手架搭设验收表
单位名称： 工程名称： 安 5-8-4 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 检查项目 立杆基础 架体与建筑物拉结 防护栏杆及网 施工层铺板 剪刀撑设置 脚手架材质 脚手架宽度 立 杆 小横杆 架体内封闭 上下斜道 大横杆 扣件紧固力矩 通道口防护 脚手架接地 安全网 扫地杆 搭 设 要 求 表面坚实平整、符合方案立杆基础设计要求，有底座不滑动、不沉降，垫板不晃动，并有排水设施，不积水。 连墙件的水平间距不得＞（ ）m，垂直距离不得＞（ ）m，连墙件材料符合要求 自第二步起设栏杆扶手，防护栏杆上杆高度1~1.2m，下杆高度0.5~0.6m，按规定设置围档封闭，密目网（2000目）符合要求；操作层应设踢脚板，高度≥18㎝ 必须满铺架板，不得有探头板 必须在两端转角处设置，两组间距≯（ ）m，与地面夹角控制在45°--60°间，自下而上连续设置；剪刀撑错接，杆件接长扣件距离＜100㎝，且不少于两只扣件紧固 钢管、扣件、螺栓、底座的质量应符合要求。钢管外径不得＜φ48mm，壁厚不得低于3.5mm，无锈蚀、裂纹、变形 按设计宽度（ ）m搭设 立杆垂直偏差30m以下≯架高的1/200，30m以上≯架高的1/400，全高≯10㎝，立杆间距按设计（ ）m设置，内立杆离外墙距离50㎝；相邻杆接头错开设置，在不同步距内接头距大横杆的距离应≯步距的1/3 小横杆外端伸出大横杆≮10㎝，≯15㎝ 施工层以下每隔10m，用平网或其他措施封闭；施工层脚手架内立杆与建筑物之间必须封闭严密，首层必须封闭 应设在脚手架外侧，斜道坡度按设计（ / ）设置并设防滑条，上下斜道必须稳固，斜道两侧应设两道防护栏杆，临边应设防护 大横杆步距≯1.8，其水平高差≯杆长的1/150，最大不超过5㎝；大横杆用直接扣件对接，接头位置距中心节点距离≮1/3 紧固力矩40~65N·m 按结构高度、搭设通道防护棚：长度（ ）m 四角应设接地保护及避雷装置 按规定要求设置 扫地杆距立杆底座20㎝ 注：1、脚手架无施工方案、超过50m无计算书或未审批、无交底书，不得进行搭设、验收。 2、检查栏目内有数据的，必须在检查栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。 3、此自检表只能作一次使用，分阶段检查合格后挂牌，每次检查合格后挂一次牌。检查合格牌必须有编号，并注明检查日期。 4、脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度。 维修负责人 技术负责人 监 理 单 位 合格牌编号 检查日期 检点记录 结果 结论意见： 方案编制人： 脚手架总高度 验收时搭设高度 参加检查人员 搭设班组及负责人 工程项目负责人 .
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检查、检验
第九册
施工单位：.
脚 手 架 拆 除 申 请 表
XXXXXXXXXXXXXXXX公司
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脚手架拆除（包括拆除主要构件）申请表
编号： 安5—9 单位名称 注： 施工现场中凡是需要拆除整体脚手架，必须由分管负责人（工长）提出申请，经项目主管生产的负责人（责任工 长）审批同意后，方可拆除。 施工过程中，凡是需要拆除脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人核查，确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。 工程名称 需拆除杆件或其它部件名称 架体形式 架体材质 拆除时间 拆除原因： 申请人： 加固补救措施： 施工负责人： 拆除班组 措施落实人 审批意见： 监 理 单 位 年 月 日 项目部技术负责人： 年 月 日 .
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检查、检验
第十册
施工单位：.
塔 吊 检 查 及 维 护 记 录
XXXXXXXXXXXXXXXX公司
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机 械 设 备 运 转 记 录
安5-10-1
单 位： 机械编号： 工程名称： 年 月 日 机械名称： 运转台时或 停 工 情 况 （公里） 日期 作业内容 完成工作量 故保待转天正班 加班 障 修 工 移 气 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 11、 12、 13、 14、 15、 16、 17、 18、 19、 20、 21、 22、 23、 24、 25、 26、 27、 28、 29、 30、 31、 合 计 机操工姓名： 机长签字： 机电工长签字： 其他 备注 .
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机 械 设 备 交 接 班 记 录
工程名称： 机械名称： 机械编号码： 日 期 交接时间 交接内容 交班人签字 接班人签字 .
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检查、检验
第十一册
施工单位：.
施 工 机 具 验 收 表
XXXXXXXXXXXXXXXX公司
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施 工 机 具 验 收 表
安5—11 单位名称 工程名称 检查人员 序号 检查项目 检 查 内 容 机体安装平稳、坚实，接地或接零保护符合要求，漏电保护器灵敏可靠； 检查意见 搅拌机1 与 砂浆机 操作棚符合防雨要求，挂安全操作规程牌，有排水措施；传动部位防护、离合器、制动器等符合规定、料斗钢丝绳最少必须保持三圈； 料斗保险链、钩和操作杆保险装置齐全有效； 防护罩、盖齐全有效； 砂浆机出料手柄应用圆盘式。 检查人 日期 木工平2 （压）刨 外露传动部位必须有防护罩。室外使用，要有防雨操作棚； 平刨刀刃处装有护手防护装置，轧刨设有回弹安全装置； 漏电保护器灵敏有效，接地或接零保护符合要求。 防护挡板安全装置及月牙罩符合要求； 检查人 日期 3 电锯（圆传动部位防护装置齐全牢固； 盘锯） 操作必须采用单向按钮开关； 漏电保护器灵敏有效，接地接零保护良好。 防护罩齐全有效，橡皮线不得破损； 4 手持电漏电保护器应安装正确且灵敏有效，接地保护良好； 动工具 磨石机电线应架空，操作者应穿绝缘鞋，戴绝缘手套； 蛙式打夯机手把上应包绝缘材料，操作者应戴绝缘手套。 接零保护、漏电保护装置齐全，二次空载降压保护或漏电保护装置完善有效； 5 电焊机 有可靠的防雨措施，进出线防护罩要齐全，设置合理； 焊把及把线绝缘良好，装接正确，一次侧电源进线长度不超过检查人 5m，二次长度不超过30m，焊机电源应使用移动电箱。 .
检查人 日期 检查人 日期 日期 精品文档
表二 序号 检查项目 检 查 内 容 传动部位防护罩可靠，随机开关应使用按钮式； 接零或接地符合要求，室外作业设置防雨棚。 电源线绝缘良好，外壳接零保护有效； 检 查 意 见 检查人 日期 检查人 日期 6 钢筋机械 7 潜水泵 电机负荷线应采用YHS防水橡套电缆，长度应不小 于15m，不得承受外力； 漏电保护器达到二级保护要求。 8 气瓶 气瓶有明显标志，有防震圈、保护帽，有防爆、防检查人 震、防晒措施。 打桩机械准用证齐全、有效； 日期 打桩机超高限位装置符合要求，作业区周围5m以内 无高压线； 起吊钢丝绳润滑良好，无断丝超标现象； 9 检查人 日期 打桩机械 桩机行车走轨道铺设应符合原厂说明书规定，三支 点履带式桩机就位符合使用要求； 机械润滑、各螺栓紧固符合要求； 电动机械电源接线及控制系统接触可靠、连接电缆无破损。 工作装置、伸缩平稳、无拌动； 行走机构、传动平稳、无异常声响； 10 挖土机 安全防护装置齐全符合要求； 液压传动臂杆、油路、油缸操作阀等应密封可靠、检查人 无渗漏。 日期 注：检查栏目内有数据的，在检查栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。
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检查、检验
第十二册
施工单位：.
起 重 吊 装 验 收 表
XXXXXXXXXXXXXXXX公司
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起 重 吊 装 验 收 表
施工单位： 工程名称： 安5—12（表一） 序号 1 2 3 4 5 6 7 验收项目 起重机械 技 术 要 求 验收结果 起重机有可靠有效的超高限位器和力矩限制器，吊钩有保 险装置。起重机和起重扒杆作业前应进行试吊。 钢丝绳与钢丝绳必须符合有关要求 ，磨损、断丝不得超标。缆风绳 地 锚 安全系数大于3.5，滑轮、地锚的设置符合方案要求。 吊 点 吊装指挥 地耐力 起重作业 高处作业 起重吊点符合设计规定，所用的索具、钢丝绳规格、型号、 绳径倍数须符合规范要求。 高处作业应有可靠的信号传递。 起重作业路面的地耐力必须符合说明书要求，如达不到要 求应采取相应的铺垫加强措施。 被吊物件应明确重量，不得不明吊重或超载作业。 吊装作业必须设置防附落作业人员应系安全带并悬挂牢 固、可靠，人员上下应设置人员专用爬梯、斜道。 起重吊装作业人员须有可行的立足点，作业平台应坚实、牢固、单独支撑，底板应用4厘米厚以上木板或防滑钢板 铺设，临边防护应符合要求。 构件堆放应整齐，楼板堆放不得超过1米，其它构件堆放 不得超过有关规定，大型构件堆放应有稳固措施。 吊装作业场所应设置警戒线、悬挂警戒标志。 验 收 人 员 验收日期： 监 理 单 位 8 作业平台 9 10 构件堆放 警戒 验 收 结 论 意 见 方案编制人：
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起重机械验收试吊记录表
施工单位： 工程名称： 起重机型号： 安5—12（表二） 序号 验收项目 试吊环技 术 要 求 试吊应在晴朗天气进行，风速应小于五级，场地应平整、坚实，倾斜度不得大于5/1000，在起重臂（杆）起落及 回转半径内无障碍物。 下列各试验动作须重复进行不少于3次：吊臂、吊钩要验收结果 1 境 2 空载试验 作起落、升降到规定的极限位置：回转机构向左右各回转360度：前进、后退，在原地向左、右各90度转弯； 各仪表、信号应显示正常，安全控制装置应灵敏有效，运转部位应无异响、过热现象。 力矩限制器自检功能必须灵敏有效，额定载荷试验以最3 满载试低和最高速度进行提升、制动、变幅、回转、行走试验，验 重复次数不得少于2次；试验过程中各项动作应连续进行。 以起重机额定起重量的110%进行超载动态试验，试验程4 超载试度参照试验要求。动态试验后将起重量增加到125%，提验 升到离地20厘米高度处，重物在空中停留时间不得少于10分钟，重物与地面距离应保持不变。 验 收 结 论 意 见 方案编制人： 验 收 人 监理单位意见： 员 验收日期： .
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起重机械作业试吊检验记录表
安5—12（表三）
施工单位： 工程名称： 起重机型号： 试 吊 检 验 记 录 情 况 试 吊 结论意见 试吊人员 试吊日期：
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检查、检验
第十三册
施工单位：.
隐 患 整 改 情 况 报 告 书
XXXXXXXXXXXXXXXX公司
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检查、检验
第十四册
施工单位：
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卸 料 平 台 验 收 表
XXXXXXXXXXXXXXXX公司
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卸 料 平 台 验 收 表
安5—14 单位名称 工程名称 序号 1 设 计 制 作 安 装 要 求 2 3 4 5 6 检查日期 层 次 检 查 要 求 载重量（Kg） 合格牌编号 结 果 按规范进行设计和制作，计算书及图纸编入施工组织设计 吊物卸料平台、龙门架、井架卸料平台应按方案搭设，搁置点与上 部拉结点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施或设备上 斜支（拉）杆系统支（拉）杆构造上两边各设前后各两道，两道中 的每道均应作单道受力计算，一道作保险 平台外口应略高于内口，左右不得晃动 平台铺设牢固、密缝，采用厚5㎝以上木板统一铺设，并设有防滑 条；三侧面设不低于1.05m高防护栏杆，栏杆内必须采用硬防护，四周采用密目式安全网封闭。栏杆红、白油漆相间 显著标明容许荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的容许 荷载 结论意见： 方案编制人： 年 月 日 搭 设 人 员 工程项目负责人 参加检查人员 技术负责人 检 查 日 期 监 理 单 位 注：1、卸料平台，每移位一次须重新检查、验收一次。 2、卸料平台不宜过大，应控制其面积。
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