隐匿性自发性结肠穿孔致死亡1例CT分析

隐匿性自发性结肠穿孔致死亡１例ＣＴ分析

白国杰 1 赵庆玺2 泽仁桑布2 罗珠多丹2 四郎巴宗2

1天津市北辰区中医医院放射科 天津 300400 2昌都丁青县人民医院 丁青 855700

１ 病例资料

患者，男，56岁，藏族。2018年9月24日因“全

腹胀痛2天”急诊入院。患者于2天前无明显诱因出现下腹部疼痛，呈阵发性胀痛，伴恶心，无呕吐，无放射性，2天来未排便、排气，无畏寒、高热，无尿频、尿急、尿痛。曾在当地医院输液治疗（具体药物不详），腹痛、腹胀无缓解，为求进一步治疗来我院急诊，以“肠梗阻”收入院。发病以来神志清，精神差，食欲及睡眠欠佳。查体:T：36.7℃，P:85次/分，R:21次分，BP：70/50mmHg。一般情况可，神志清，精神差，心肺（-），腹软，未见胃肠型及蠕动波，剑突下及右下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及包块，移动性浊音（-），肝区及双肾叩击痛（-），肠鸣音弱，未闻及气过水声，余未见异常。X片：立位腹平片提示肠梗阻。入院诊断：1、腹痛待查？ 2、肠梗阻？予以一级护理，禁食，500ml温肥皂水灌肠及胃肠减压，同时抗感染及纠正水电解质及酸碱平衡失调。9月25日，血常规：WBC:13.75X109，RBC：5.34X1012，HGB：161g/L，PLT：160 X109/L， LYMPH：6.10%，NEUT%：90.30%。腹部CT：符合肠梗阻表现，阑尾形态稍粗，回盲区周围脂肪间隙浑浊，考虑阑尾炎可能，盆腔少量积液。9月28日患者腹痛加重，仍未排气排便。腹部CT：符合肠梗阻表现，阑尾形态较粗，阑尾及回盲部壁欠光整，周围结构紊乱，腹腔少许游离气体，腹腔脂肪间隙混浊，腹腔淋巴结，腹盆腔积液。考虑肠梗阻，并结肠穿孔。9月29日行剖腹探查术，术中探查盆腔见咖啡色粪水样积液约300ml，于回盲部壁处见一约1cmX0.5cm破溃穿孔，致穿孔处有气体及肠液外溢，沿结肠系带找到回盲部见阑尾较长并充血水肿，行阑尾切除术。术后腹痛症状稍显好转。9月30日，肠引流管见肠内容物渗出，于17：:57再次剖腹探查，术中见吻合口漏，行肠吻合术。10月4，右侧腋中线胸廓处红肿，右上肢肿胀明显，考虑菌群异常，切开引流，10月5日患者病情加重，逐进行抢救，10月7日早晨7：00抢救无效死亡。２

讨论

自发性结肠穿孔多见于老年人[1]，临床少见，一旦发生可危及生命，发病机制尚不明确[2]

，有学者认为，多与随着年龄增长，易发生慢性便秘、肠功能障碍和肠

１５６

供血不足有关。此患者为藏族，生活在高原缺氧环境加速机体代谢，使机体更加容易衰老，结肠功能障碍，供血不足，还有可能与其饮食引起长期便秘，致使发生自发性结肠穿孔[3]。该患者早期症状不典型，具有隐匿性，首次立位腹平片及CT检查未见游离气体，为早期诊断带来极大困难。腹腔游离气体是诊断空腔脏器穿孔最可靠依据[4]。结肠穿孔很少出现膈下游离气体，仅表现肠壁外或腹腔单个或多个游离小气泡。本例患者首次CT检查腹腔未见游离气体，可能因为结肠自身内容物多积气少，破口周围炎性粘连，相邻肠壁痉挛压迫，造成破口早期封闭[5]，复查CT时腹腔可见小游离气泡，所以确诊肠穿孔（图1～4）。结肠穿孔间接征象还包括穿孔周边肠壁明显增厚，周围渗出性改变，形成腹膜炎后，腹腔脂肪间隙混浊 [4]。本例患者结肠穿孔周围肠壁有增厚，周围成明显渗出性改变，腹腔脂肪间隙混浊（图1～2），直接征象是破孔的显示，MSCT结合MPR能有助于破口的显示，增强扫描，黏膜层明显强化，呈连续、迂曲的细线状，强化黏膜线中断的部位即为穿孔部位[6]。本例患者未能直接观察到破孔，可能由于CT机器本身分辨率不够，以及病情急迫，腹部CT检查未做胃肠道准备影响图像质量。

综上所述，可根据腹腔游离气体分布、病变破裂口的显示及周围炎症、渗出部位，诊断结肠穿孔。结肠穿孔病因多样，自发性结肠穿孔CT表现具有一定的特征性，密切结合临床及实验室检查，有助于提高准确率，为临床早诊断及早治疗提供帮助。

图1-4腹腔可见散在游离气体（白箭头），图1-2课件升结肠肠壁不规则增厚（白弯箭头），图1、2、4可见升结肠周围渗出性改变，脂肪间隙混浊（黑箭头）

医药2019年第40卷第3期（总144期）●短篇个案●

肺心病伴持续性心房扑动行射频消融术一例

德吉 达娃次仁

自治区人民医院高山病心血管科 拉萨 850000

１ 临床资料

患者藏族、男性、55岁主因“活动时胸闷、心慌、

马酸替诺韦二吡呋酯片300mg一次/d 抗病毒；行心内电生理检查及射频消融术转律。

呼吸困难1年余 ”于2018年8月收住我科，患者于入院前1年反复出现活动时胸闷、心慌、呼吸困难；间断出现腹胀、下肢浮肿，1月前就诊于我科，行相关检查诊断“肺心病 心律失常-心房扑动”，给予改善心功能、控制心室率等治疗症状无明显缓解，建议给予充分抗凝后行射频消融术。既往慢性支气管病史数十年。入院体格检查：T：36.5℃，R:20次/分，P:84/分，BP:111/90mmHg，SO288% 口唇发绀，颈静脉怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。心界扩大，心率84次/分，律不齐，心音低顿，P2亢进。腹部饱满，触软，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。足背动脉搏动可。 入院辅助检查：血常规:RBC:7.37x1012/l,HGB:243g/L,PLT:104x109/L；肝肾功、电解质：未见异常 ；甲状腺功能：未见异常 ；乙肝两对半： HBsAg（+），Anti-HBs（-），HBeAg(-)，Anti-HBe（+） Anti-HBc（+） ；乙型肝炎病毒DNA:35.94IU/mL BNP:400pg/ml心肌标志物：未见异常；腹部CT（上腹部肝胆脾）：肝脏形态欠佳，早期肝硬化，脾大，胆囊颈部细小结石。心脏彩超：右房增（66×77mm）， 右室肥厚（右室前壁7mm 右室后壁8mm）， 肺动脉高压（80mmHg），射血分数66% 胸部CT: 双肺COPD改变，肺动脉高压，右房、右室增大。心电图：心房扑动。最终诊断：1.慢性肺源性心脏病 重度肺动脉高压 右心增大 心功能失代偿期 2.心律失常-持续性房扑 3.COPD 4.慢性高原红细胞增多症 5.慢性乙型病毒性肝炎 肝炎后肝硬化 脾大 6.胆囊颈部结石 治疗过程：给予利伐沙班15mg 一次/d抗凝；托拉塞米10mg 一次/d利尿改善心功能；富

【参考文献】

[1]彭俊文,周长青.结肠自发性穿孔的诊断和治疗[J].华西医学,2011,26(7):1076-1077.

[2]王国峰,贾玉清,殷全忠.结肠穿孔的诊断治疗[J].华西医学,2013,28(11):1736-1737.

[3]Tokunaga Y, Hata K, Nishitai R, et al. Spontaneous perforation of the rectum with possible stercoral etiology: Report of a case and review of the literature[J]. Surgery Today, 1998, 28(9):937-939.

[4]Kim H C, Yang D M, Kim S W, et al. Gastrointestinal tract perforation: evaluation of MDCT according to perforation site and elapsed time.[J].

图1 左图 ：左前斜45º；右图：右前斜30º；为射频消融靶点图；消融条件：温控，50º/30W

图 2 左图：入院心电图 ：房扑 ；右图：术后心电图：窦性心律

２　 讨论

目前射频消融技术已经迅速成为房扑的首选治疗，成功率较高（95%　～100%）。本例患者肺心病 心功能失代偿期合并持续房扑。房扑本身影响心功能，诱发心肌缺血，增加脑栓塞的发生。房扑药物节律控制成功率低，长期用药存在心脏及心脏以外的风险。鉴于此患者积极选择房扑节律控制具有合理性，通过射频消融术恢复并维持窦性心律有助于维持心功能，获得较好疗效，值得临床借鉴。

【参考文献】

[1]郭继鸿.心房扑动F波的分期[J].临床心电学杂志,2017,26(04):299-311

[2]射频消融术治疗快速心律失常指南（修订）.中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 中华医学会心电生理和起搏分会.中国心脏起搏与电生理杂志2001年底16卷第二期

[3]刘培光,赵红,刘艳军,李宏伟.肥厚型梗阻性心肌病快速心房扑动诱发急性心肌梗死1例[J].国际心血管病杂志,2015,42(06):435-436

[4]薛松维.临床实用心电图入门 第二十六讲 心房扑动[J].中国乡村医药,2013,20(01):77-81.

[5]路长鸿,常瑜,李俊芳,朱凌华,崔美平,姜先雁,张奎俊.右房房扑致心动过速型心肌病1例[J]中国循证心血管医学杂志,2013,5(04):421.

本文责任编辑：韩志英

European Radiology, 2014, 24(6):1386-1393.

[5]Hefny A F, Kunhivalappil F T, Matev N, et al. Usefulness of free intraperitoneal air detected by CT scan in diagnosing bowel perforation in blunt trauma: Experience from a community-based hospital[J]. Injury-international Journal of the Care of the Injured, 2015, 46(1):100-104.

[6]马丽萍,罗良平,史长征,马荣,梁建业,梁煜志,王永安.老年人常见结肠穿孔疾病的MSCT诊断及鉴别诊断[J].临床放射学杂志,2017,36(7):1003-1006.

本文责任编辑：方印

１５７