2020中小学生心理健康档案表格

班级： 姓名：

学生心理档案

1．基本情况 姓名 民族 家庭住址 寄住住址 兴趣与特长 生理缺陷 个人病史 籍贯 血型 健康状况 班级 性别 出生年月日

2．家庭情况、

谓称 姓 名 年龄 学历 爱好与 职业特长 你对他(她)的喜爱程度 个性 特点喜爱 较 喜爱 无 不 喜 初高研究大 中 中 生 学 以 上 所谓 爱 父 母 继父 继母 养父 养母 爷爷 奶奶 是否独生子女 家庭气氛 是（ ） ）否（ 宽松（ ） ） 较为宽松（ 一般（） 较为紧张（） ） 紧张（ 经济状况（年家庭经济收入金额） 亲子关系 家长为尊（ ） 朋友相待（ ） 儿女最大（ ） 直接监护、教育者 教育方式 说教为主( ) 有时打骂（ ） 比较随意（ ） 任其发展（ ）

3．学生的学习状况 学业成绩 喜爱科目 习惯养成 思想品德 人际关系 奖惩情况 干部职务

优秀（ ） 较为优秀（ ） 一般（ ） 好（ ） ） 较好（ 一般（ ） 较差（ ） ）差（ 好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 较差（ ） 好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 较差（ ） 较低（ ） 低（ ）

4．学生经历的重大事件 家庭成员变化 同学人际关.与教师 系变化 生活条件改变 教育环境变化 其它 5．困惑与烦恼 6．学生的个性与能力 性格 气质 兴趣 心理 理想 内向（ ） 胆汁质（ ） 明确且强烈（ ） 烈不但确明强 ） 确明不烈强但 （ （ ） 不明确也不强烈 （ ） 无法判断（ ） 以内为主（ ） ）多血质（ 以外为主（ ） 外向（ ） ）粘液质（ ）抑郁质（ 不确定（ ） 混合（ ）

班级心理辅导记录

辅导地点： 辅导时间： 班主任：

学生 姓名 班级 性 别 年龄 备 注 辅导缘由： 初步分析： 辅导过程： 辅导效果： ：辅导感悟

团体心理咨询记录

年 月 日自 时 分始， 时 分结束。

成姓名 员列 表 性别 班级 团体简介 咨询次 备注 次 第 数 ：咨询缘由 咨询过程：

咨询效果： 咨询感悟： 咨询员：

心理咨询记录(面询)

年 月 日自 时 分始， 时 分结束。

学生姓名 咨询次数 第 次 咨询缘由： 学生自述： 初步分析： 咨询过程： 班级 备注 性别 年龄

咨询效果： 预约下次咨询时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 咨询感悟： 咨询员：

学校心理咨询室记录薄

N： 序号 时间 来访对象 事由概述 备注

与教师沟通记录

年 月 日自 时 分始， 时 分结束。

教师姓名 备注 沟通事由： ：初步分析 ：沟通过程 性别 学历 职业

沟通效果： 预约下次沟通时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 沟通感悟：

咨询员：

与家长沟通记录

年 月 日自 时 分始， 时 分结束。

家长姓名 学生姓名 备注 家长自述： ：初步分析 性别 学历 班级 性别 职业 年龄 ：沟通过程

沟通效果： 预约下次沟通时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 沟通感悟： 咨询员：