放弃索赔权利声明书
中国太平洋财产保险股份有限公司 分公司：
本人（单位 ）与贵司投保车辆 ，于 年 月 日发生碰撞交通事故，报案号： ，本人与三者 车主及乘车人 在 年 月
日达成私了协议，赔偿款我已支付三者。经慎重考虑，现决定，对此次事故下的： 本人（单位）决定放弃上述损失向中国太平洋财产股份有限公司山西分公司索赔的权利，因上述放弃损失由本人（单位）自行承担。今后如因上述保险事故造成的经济损失及法律责任，包括因事故当事人任何一方向法院起诉而由法院判决由贵司承担的赔偿责任，全部由本人（单位）承担。今后不再以任何理由、任何方式就上述损失向贵司提出任何索赔要求。
贵司已向本人（单位）明确说明保险条款内容，放弃本次损失索赔权利的法律后果，以上声明本人真实意思表示。
特此声明！
本人（单位）签字：
年 月 日
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