基于煤矿本质安全管理体系的安全事故致因分析

摘要：本文分析了目前我国煤矿安全的现状，解释了我国煤矿企业安全事故产生的原因，基于煤矿本质安全管理体系，结合事故致因理论，并根据我国煤矿事故发生的规律，提出符合我国实际的煤矿事故致因理论模型。

关键词：煤矿安全本质安全管理体系 事故致因模型 1.我国煤矿安全的现状分析

我国是一个矿产资源大国，采矿业在国民经济中占很大比重，但安全工作却相对落后，致使各类事故接连发生，造成严重的人员伤亡和财产损失。据资料显示，2005年在全世界产煤大国中，美国的百万吨死亡率己下降到0.035左右，德国为0.04，南非为0.3，印度为0.27，澳大利亚为0，而中国2005年的这一指标值为2.81，远远高于世界平均水平。根据监察局统计，每年我国煤矿发生一次死亡10人以上的事故均40起以上。目前经过积极采取各类措施，我国煤矿安全生产状况得到了很大的改善，2009年我国共发生煤矿安全事故1687起，死亡2535人，百万吨死亡率第一次降到1以下，约为0.2，但据中监总局透露，2010年中国煤矿事故起数仍为1403起，死亡人数高达2433人。可见，我国煤矿企业的安全生产状况仍然非常严峻，主要产煤地煤矿事故频发，矿难伤亡人数不断刷新世界纪录，煤矿的安全生产成为我国经济迅猛发展过程中一个特殊的社会问题。

我国煤矿安全事故的发生，有诸多方面因素影响，既有引发煤矿矿难

的客观直接原因，如违背煤炭开掘规律，盲目蛮干，超负荷生产；也有间接原因，如基础工作薄弱，安全技术设备不足；还有客观上的自然因素，如煤层自然赋存条件复杂多变，就业环境恶劣等；然而对事故的统计结果显示，多数事故是由煤矿工人的不安全行为、管理层的决策失误或者企业管理因素(如企业组织程序、企业文化和规则)等因素，即人的因素造成的[1]。国内外大量的数据统计表明，在所发生的事故总数中70%~90%的事故是由人的不安全行为所造成的。在对现代工业企业事故的统计中，由人因直接或间接所引发的事故约占事故总数的85%以上，在一些大型的灾难性事故中，这一比例也高达70%~80%。在我国煤矿生产过程中所发生的重特大事故中，高达97.67%的事故是人为因素事故所导致的，其所占比例远高于由其它因素引发的事故所占的比例[2]。基于目前我国煤矿安全的现状，为减少煤矿安全事故发生率，“本质安全管理”这一管理理念随之提出。 2.煤矿本质安全管理体系的概述

本质安全管理是现代煤矿企业安全生产的重要保障。煤矿本质安全是一种“不断追求系统安全极限”的管理理念，即在相对可靠的技术、设备及环境下，通过有效的管理机制与方法，消除导致煤矿系统不安全的主要因素即人的不安全行为，使煤矿灾害与事故发生率降至极低的、可接受的限度[3]。

2.1煤矿本质安全管理体系及其构成因素

煤矿本质安全管理体系是一种创新安全管理模式，是实现人、机、环

境、管理的统一。通过强化危险源辨识和风险评估，严格管理流程、操作程序和操作标准，推行精细化管理，把风险管理技术和人的行为管理纳入安全管理体系之中，使员工职业健康、环境保护、全面质量管理和安全管理得到紧密结合。其构成要素为：人、机器、环境、管理。在生产过程中本质安全管理体系要求做到：人员无失误、设备无故障、系统无陷、管理无漏洞，达到人员、设备、环境、管理的本质安全。

在其构成因素中，人的因素主要包含人员的生理、心理、技术素质及安全价值观；机器的因素主要包含生产设备的新旧程度、有无自动抗干扰能力、对外界环境变化的适应能力、机器运行的稳定程度；环境的因素主要包含煤矿井下作业环境的温度、湿度、照明、噪音、粉尘、有毒有害其他浓度等因素；管理的因素主要包含在生产作业中协调人、机、环境诸因素，实现管理无漏洞、系统无缺陷[4]。 2.2四大构成因素相关性分析

本质安全管理体系的构成因素并非各自而是相互关联，主要表现在以下几个方面：

(1)从人员的方面看，人员因素发挥的作用直接影响机器设备、环境、管理三个因素的安全效能的发挥。本质安全体系的人员对工作流程产生良好的作用，达到标准作业的要求，使人的行为符合安全要求，从而促进机器设备安全性能的改进、促使环境的改善和管理水平的提高，使煤矿生产持续保持安全状态。

(2)从机器设备方面看，机器设备本质安全是创建本质安全型煤矿重要保障。经过本质安全型人员的作用，机器设备始终处于良好的运行状态，这样可以有效的保障人员的安全，使环境免受各种污染和管理作用更有效的发挥。

(3)从环境方面看，良好的环境能使人的行为和机器设备的状态达到良好的融合，使之运作更加协调、高效、有序。

(4)从管理方面看，要确保人员、机器设备、环境的和谐统一，必须追求管理的科学高效，使人员、机器设备、环境得到最优的配置，从而最大限度的发挥各种资源的有效性。 3.基于本质安全管理体系的事故致因分析

通过本质安全管理体系的构成因素分析，得出人员的作用直接影响着机器、环境、管理的发挥，结合我国煤矿事故频发的主要原因，可以看出人的不安全行为可以促成物的不安全因素，物的不安全因素又会在客观上造成人出现不安全行为的条件。这就是煤矿事故原因分析中被广泛研究的“事故致因理论”。 3.1事故致因理论

事故致因理论(accident-causingtheory)是从大量的典型事故的本质原因的分析中所提炼出来的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。随着科学技术的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因

的认识也在不断深入，先后出现了十几种事故致因理论。其中，最具代表理论之一的海因里希事故因果连锁理论建立了事故致因的事件链这一重要的概念，促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。 3.1.1海因里希事故因果连锁理论

海因里希通过研究事故致因理论，在继承前人的研究基础上，发展了事故致因理论，提出了因果连锁理论。该理论的核心思想是：事故的发生不是一个孤立事件，而是一系列原因事件相继发生的结果。海因里希的事故因果连锁理论认为人员的伤害是事故的结果，事故的发生由人的不安全行为、物的不安全状态引起；人的不安全行为、物的不安全状态则是由人的缺点所造成；不良环境或先天遗传因素又是诱发人的缺点的主要原因。这一事故致因过程如多米诺骨牌一般，第一块骨牌倒下即第一个原因出现后，发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒，即相继发生，直至产生伤害[5]。

该理论认为人的不安全行为是事故发生的主要直接原因，海因里希曾经调查了75000件工伤事故，发现其中88%是由于人的不安全行为造成的，10%是由于物的不安全状态造成的，还有2%是由于不可控因素造成的。同时，他认为即使有些事故是由于物的不安全状态引起的，其不安全状态的产生也是由于人的错误所致。于是海因里希强调企业安全管理工作的中心就是要移去事故连锁中的一块骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免

伤亡事故的发生。根据我国生产监督管理局的统计数据显示，我国煤矿事故中的70~80%也是由于人的不安全行为(违章指挥、违章作业、违反劳动纪律)所造成的。因而，可以认为海因里希的事故致因理论关于事故发生的直接原因的分析是符合煤矿事故发生规律的。 3.2煤矿安全事故致因模型

根据海因里希的理论，他把人的不安全行为的产生原因完全归因于人的缺点，包括性格上的先天缺陷和知识技能的后天不足，进而追究人的遗传因素和社会环境方面的原因。在煤矿生产过程中，遗传造成的人性格上的先天缺陷是难以控制的，造成后天知识和技能不足的社会环境因素过于笼统，难以直接用于煤矿事故分析和预防。另外，对直接原因中的另一个重要因素物的不安全状态——在海因里希因果连锁理论中缺乏前一层的致因。同时，在煤矿事故中，一些环境因素包括瓦斯爆炸、顶板突出、渗水透水、气体中毒、煤层自燃等也常常是造成煤矿事故的直接原因之一，按照海因里希的理论，所有直接原因的上层原因皆为人的缺点，单纯以人的缺点来直接解释所有的不安全状态，不完全符合现代安全管理的系统论思想，难以实现对煤矿事故的全面控制。

图1煤矿安全事故致因模型

在基于本质安全管理体系的事故致因模型分析中，不仅分析了事故原因中的人的不安全行为，而且还引入了机器因素、环境因素和管理因

素，从而更全面地诠释安全事故发生的原因。

首先，在煤矿生产过程中，由于煤矿职工人员自身的缺点，如个人素质低、生产技能差、安全生产意识淡薄、抱有侥幸心理和冒险心理等等，因此职工在作业过程中经常会实施一些不安全行为，从而直接导致煤矿事故的发生。煤矿从业人员的整体素质低下是我国煤炭行业面临的一个难题。据2000年《企业职工伤亡事故分类标准》的调查，在我国30万吨以上大中型煤矿中，初中以下文化程度占62.67%，大专以上只占5.44%，高级工程技术人员占0.3%[6]。可见，人员的自身因素会直接导致事故的发生。

其次，由于机器设备陈旧和老化、设备长期失修、安全性能差、安全防护设施不足等，导致了设备和设施的不安全状态，生产设备和安全设施的不安全状态为煤矿事故提供了必要的物质基础，使煤矿事故的发生成为可能。即物的不安全间接导致了人员作业操作中的失误，引发安全事故。如2002年6月20日发生在黑龙江鸡西矿务局城子河煤矿的造成115人死亡的特大瓦斯爆炸事故，其原因就在于对通风扇乏必要的日常检修和维护，导致在人员在煤矿作业中局部通风扇停止运转，造成局部瓦斯积聚，从而引起瓦斯爆炸，造成重大的人员伤亡。 再次，我国煤炭生产作业的自然环境复杂恶劣，在煤矿开采过程中，职工人员容易受到渗水透水、煤尘中毒、顶板掉牙等自然灾害的威胁，且作业面过于集中、通风不畅、照明不足等，容易导致事故的发生，造成人员伤亡。以2002年数据为例，全国煤矿共发生顶板事故23

起，死亡2766人；共发生水害事故162起，死亡516人[7]。可见，环境的不安全也间接影响人员的操作，导致煤矿事故的发生。

最后，我国煤矿企业在生产布局方面整体规划不合理，盲目设置作业面，随意增加作业点，对职工的安全培训教育工作不到位，有关部门或煤矿安全生产监督管理机构对煤矿企业的监督和管理不力，致使一些煤矿企业能够在不具备安全生产条件的前提下长期组织生产。管理的失误既包括了作为管理者的人员失误，也包括由于管理者的盲目领导引发职工人员操作时的失误，最终导致事故的发生。

可见，人的因素的变化会造成机器、环境、管理三个因素的改变，人员自身综合素质高可以最大限度发挥机器的性能，减少环境的污染和破坏，并且提高管理水平。而机器、环境、管理这三个因素又是相互影响相互改变的，精良的机器使环境免受各种污染和管理作用更有效的发挥，良好的环境可以提高机器的可靠性，科学的管理可以协调机器和环境的匹配。 4.结论

本文首先分析了我国煤矿安全的现状：百万吨死亡率仍偏高，在对事故的统计结果中，得出发生煤矿事故总数中的70%~90%是由人的不安全行为所造成的。基于煤矿本质安全管理体系的四大因素分析，结合事故因果连锁理论，对煤矿安全事故发生的原因进行了全面诠释。即在海因里希因果连锁理论关于人的不安全行为是事故发生的主要直接原因的基础上，引入煤矿本质安全管理体系的其他三个因素：机器、

环境、管理。人自身的因素缺陷会使人员在作业时产生失误，造成人员直接失误，导致安全事故的发生；而机器、环境、管理三个因素的缺陷又会诱发人员在作业时发生间接失误，同样导致安全事故的发生。同时，人的因素变化又影响着其他三个因素的改变，因此，人的因素缺陷是安全事故发生的主要原因。 参考文献

[1]范启炜，王魁军，曹林.我国煤矿灾害事故频发的原因分析[j].中国煤炭，2003.29（7）：9～11

[2]黄战川.基于组织管理视角的中国煤矿安全事故成因分析[d]，西安科技大学硕士学位论文(2008)

[3]刘海滨，李光荣.煤矿本质安全特征及管理方法研究[j].中全科学社会报，第17卷，2007(04):68

[4]张吉，徐仲景.煤矿本质安全管理体系的建立与实施[j].矿业安全与环保，2010(08):132

[5]abdulraouf.theoryofaccidentcauses[m].internationallabouroffice:encyclopaediaofoccupationalhealthandsafety，2002

[6]生产监督管理局，国家煤矿安全监察局编.《生产科技发展规划》，“煤矿领域研究报告:2004一2010”，2003

[7]生产监督管理局官方网站.“2000年全全生产情况分析”.