妇产科首次病程记录

首 次 病 程 记 录

科室：妇产科 姓名：XXX 病室：4-2 住院号：

2012-02-11

孕妇xxx，女，22岁，已婚，住xxx，因“停经X+x月，阵发性下腹痛X+小时”于2012年02月11日11时步行入院。

一、 病例特点： 1、 2、

育龄妇女，G4P1，现有一女孩，体健。

平素月经规则，LMP2011-05-07，EDC2012-02-14，停经后有恶心呕吐等早孕反应，持

续约一个月，孕4+月自觉胎动至今，孕期产前外院检查无特殊。孕期食欲睡眠好，能胜任一般家务劳动，孕期无头晕头痛，无阴道流血，流水，于今早6:00无诱因出现下腹痛，呈阵发性痛，无伴阴道流血、流水，遂于今日11:00在家人陪同下步行入院。

3、 4、

平素体健，个人史无特殊，G4P1，丈夫体健，家族史无特殊。

体格检查：T36.5℃，P80 次∕分 R18次∕分 BP 120∕72mmHg 神清，自动体位，，体查

合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，心肺听诊无特殊，妊娠腹 肝脾肋下无扪及肿大，双肾区无叩击痛，脊柱无畸形，生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。

5、

产检：宫高： 33cm腹围：89 cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。腹部可扪

及宫缩，约30＂／１-２＇。肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。骨盆外测量24 cm -26cm-19.5cm-9cm。

6、

辅助检查：暂缺。

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科室：妇产科 姓名：XXX 病室：4-2 住院号：

二、 诊断及鉴别诊断

诊断：1、G4P1G39+4WROT单胎临产

诊断依据：1、停经9+月，阵发性下腹痛4+小时。

2、宫高： 33cm腹围：89 cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。 3、辅助检查：暂缺

鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别 三、 治疗计划：1、完善相关检查

2、 注意胎心音及产程进展情况，选择适当分娩方式。 3、母乳喂养知识宣教

签名：

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