类别 姓名 性别 联系方式 日常行为考核成绩 院系/专业 学号 出生年月 家庭地址 平均学分绩 党/ 民族 曾获奖励 申 请 理 由 签名： 年 月 日 院 学 系 院 审 审 核 核 意 意 见 签名（公章）： 见 签名（公章）： 年 月 日 年 月 日
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