深圳市民用建筑节能专项验收申请表

年 月 日

项目名称 建设单位 通讯地址 负 责 人 联 系 人 设计单位 施工单位 项目地址 居住建筑□ 建筑类型I 公共建筑□ 结构体系 设计/竣工建筑面积（m2） 建筑层数（地上/地下） 居住建筑□ 建筑类型II 公共建筑□ 结构体系 设计/竣工建筑面积（m2） 建筑层数（地上/地下） 外墙 屋面 天窗 制冷空调 系统 设备系统节能措施 照明系统 / / 分户墙 外门窗 底层架空楼板 / / 电话 电话 施工图审查单位 监理单位 办理施工许可时间 邮 编 手 机 手 机 项目性质 新建□ 改扩建□ 围护结构节能措施 分户用冷计量装 置 其它节能设备系 统 太阳能热水 统 可再生能源利用措系施 空调废热回 收装置 本工程项目已完成工程设计和施工合同约定的各项内容，符合有关法规和建筑节能强制性条文的规定（有关技术指标详见《深圳市居住建筑节能技术指标表》附表1或附表2、《深圳市公共建筑节能技术指标表》附表3或附表4），现申请建筑节能专项验收。 申请人（盖章）： 法定代表人（签字）： 二 年 月 日 申请人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终止审理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请人承担，与受理机关无关。 若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。