中国中西医结合儿科学２０１２年２月第４卷第１期Ｃｈｉｎ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｉｎｔｅｇｒ Ｔｒａｄｉｔ Ｗｅｓｔ Ｍｅｄ，Ｆｅｂ ２０１２，Ｖｏｌ ４，Ｎｏ．１ 《伤寒论》六经发热特点浅释 许华， 张雪丽， 张静 作者单位：５１０４０５广州，广州中医药大学第一附属医院儿科（许华，张雪丽）；５１００２９广州，广州市黄埔区中医院（张静） 作者简介：许华（１９６５一），女，教授、主任医师，博士研究生导师。研究方向：ｄ，ＪＤ血液病、消化系统疾病、免疫系统疾病的诊断与治疗。 通讯作者：张静，５１００２９广州，广州市黄埔区中医院。 【摘要】张仲景在《素问・热论》六经分证理论的启发下，创造性地把外感疾病错综复杂的证候，及其 演变的规律加以总结，形成较为完整的六经辨证体系；并对外感热病的发生、发展和辨证论治，提出了切合 实际的辨证纲领和治疗措施，使理论和实践得到有机的结合。儿童具有其独特的生理病理特点，根据其不 同发热情况，亦可采用六经辨证治疗。 【关键词】发热／诊断； 伤寒论； 太阳伤寒； 阳明热证；六经辨证； 儿童 ｄｏｉ：１０．３９６９／．］．ｉｓｓｎ．１６７４—３８６５．２０１２．０１．００５ 【中图分类号１ Ｒ２５４．１【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７４－３８６５（２０１２）０１－００１３－０３ 发热是多种疾病的常见临床表现，而发热特点却 因疾病、疾病发展的时期或个体差异而各不相同。病 代医家的临床实践。 １ 《伤寒论》六经及六经辨证体系 因和诊断明确是控制发热和改善疾病整体预后的必 要条件，然实际临床中存在大量查因不明的“发热待 查”［１ 病例，给诊断与治疗带来困难。中医认为３，Ｊｂ 六经理论渊源于《黄帝内经》，《素问・热论》将外 感热病临床症状的部位分布同六经循行路线联系起 来，提出了外感热病发病后依太阳、阳明、少阳、太阴、 体属纯阳，热病最多。如何采取更多样有效的干预措 施治疗热性疾病，是临床医师面临的关键问题。《伤 寒论》继承并发展了《内经》《难经》等经典著作中的医 学基础理论，在《素问・热论》六经分证理论的启发 少阴、厥阴顺序依次相传的规律。而仲景《伤寒论》的 六经范畴则是在借鉴了其六经相传的思路基础上发 展而来，包含了六经所属经络及其脏腑的生理功能， 有着双重内涵。发热作为外感热病的主要症状，在 《伤寒论》的六经疾病过程中因病位、病时之不同而各 有特点。《伤寒论》具有深厚的理论基础，丰富的临床 下，首次全面论述外感热病及其诊治规律，创造性地 把外感疾病错综复杂的证候，及其演变的规律加以总 结，形成较为完整的六经辨证体系［２ ；高度概括了外 感热病纷繁复杂的临床病证，长期以来有效指导着历 Ｌｅｒｏｙ Ｓ，Ｍｏｓｃａ Ａ，Ｌａｎｄｒｅ－Ｐｅｉｇｎｅ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｉｂｕｐｒｏｆｅｎ ｉｎ ｃｈｉｌｄ— 实践，详尽的症状描述对比，精准的临床辨证施治，被 后人广泛用于外感热病的诊治中。 ｓｕｌｉｄｅ，ａｃｅｔｙｌｓａｌｉｅｙｌｉｃ ａｃｉｄ，ｉｂｕｐｒｏｆｅｎ ａｎｄ ｎａｂｕｍｅｔｏｎｅ ｏｎ ｃｙ— ｃｌｏｏｘｙｇｅｎａｓｅ－１－・ａｎｄ ｃｙｃｌｏｏｘｙｇｅｎａｓｅ－２・—ｍｅｄｉａｔｅｄ ｐｒｏｓｔａｎｏｉｄ ｈｏｏｄ：ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｐｅｄｉａｔｒ，２００７，１４（５）：４７７－４８４． ｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ｈｅａｌｔｈｙ ｖｏｌｕｎｔｅｅｒｓ ｅ３；１ｖｉｖｏ［Ｊ］．Ｂａｓｉｃ Ｃｌｉｎ Ｐｈａｒ— ｍａｃｏｌ Ｔｏｘｉｃｏｌ，２００９，１０４（１）：１７—２１． 苏华，周晓东，马爱华．常用药物引起的胃肠道不良反应及预 防［Ｊ］．药物不良反应杂志，２００４，６（１）：３２１． 娄丹，李巧珍，张灵珍．儿科常用几种退热药物的效果和安全 ［１５］董轩．肌肉注射安痛定致严重过敏反应１例［Ｊ］．现代保健：医 学创新研究，２００８，５（１７）：１８７—１８８． 性观察ＥＪ］．中国误诊学杂志，２００４，４（９）：１４７８． 周金梅，周沈融．赖氨匹林治疗小儿高热疗效观察ｌ－Ｊ］．ｄ，Ｊｂ急 救医学，２００４，１１（２）：１０４． ［１６］ Ｖａｎ Ｅｓｃｈ Ａ，Ｖａｎ Ｓｔｅｅｎｓｅｌ—Ｍｏｌｌ ＨＡ，Ｓｔｅｙｅｒｂｅｒｇ ＥＷ，ｅｔ ａ１． Ａｎｔｉｐｙｒｅｔｉｃ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｉｂｕｐｒｏｆｅｎ ａｎｄ ａｃｅｔａｍｉｎｏｐｈｅｎ ｉｎ ｃｈｉｌ— ｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｆｅｂｒｉｌｅ ｓｅｉｚｕｒｅｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｐｅｄｉａｔｒ Ａｄｏｌｅｓｃ Ｍｅｄ， １９９５，１４９（６）：６３２－６３７． 陈新谦，金有豫，汤光．新编药物学［Ｍ］．１６版．北京：人民卫 生出版社，２００６；１８１－１９７． 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热，病在气分，治宜清解；气机受阻Ｅｌ久影响推陈出 新，饮食糟粕停滞，发为积热，治宜通腑。前者多称 经证，后者多言腑证，腑证多由经证发展而来。 ２．２．１ 阳明经证１８５条“发热无汗，呕不能食，反 汗出溅溅然”，１８８条“伤寒转系阳明者，其人溅然微 汗出也。”阳明发热，微汗连绵不绝。其发热汗出为 炽盛之邪实内郁，破鬼窍而出，是邪气自寻出路，机 体自我调节的正常反应。治宜清解里热兼以益气生 津。然汗出连绵不绝，携热外出，可致热势不高；汗 出久则伤阳损阴，而见口渴，恶寒等症。如１６８条 “表里俱热，时时恶风，大渴”，１６９条“无大热，口燥 渴，心烦，背微恶寒者”，类似太阳经证，需注意与太 阳表症相鉴别。太阳病必见表证，发热汗出而愈，阳 明病则不见表证，且汗出连绵不止。 ２．２．２阳明腑证２４８条“太阳病三１３，发汗不解， 蒸蒸发热者，属胃也，调味承气汤主之”，２１３条“其 人多汗……大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之”， ２１５条“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有 燥屎五六枚也，……宜大承气汤下之。”肠腑实热燥 结的程度由调胃承气汤、小承气汤到大承气汤依次 增重。蒸蒸发热指热从内达外，热出急迫，较之阳明 气分发热明显加重。小承气汤发热似潮汐，按时而 致，虽未提及热的程度，但有多汗，大便必硬，谵语， 可见伤津更重，肠腑实结已成，甚或热浊上攻，扰动 心神。大承气汤直言七八日不大便，腹满痛，必有燥 屎五六枚。而调胃承气汤虽蒸蒸发热，但并未明确提 及便干，便秘，便难等，只言“腹满而喘……身重。”刘 渡舟在《伤寒论全解．阳明篇》【３ 中说：“调胃承气汤治 燥热在胃”可见肠腑之实结尚未形成，只是胃肠积 热，气机不畅。 阳明经热乃大热，实热，伴自汗出，邪热由轻到 重，由经到腑，并一步步形成燥屎内结，腹痛，谵语， 不能食等。２０８条“其热不潮，未可与承气汤。”明言 阳明腑证的热型必是潮热。病初发热与太阳病可借 汗出不解而甄别。 ２．３少阳病发热少阳者，一阳也，居于阴阳表里 之间，转枢内外。少阳为病或自经受邪，或太阳传 人，或为三阴病转出。少阳病提纲：“口苦，咽干，目 眩也。”虽历来惹人争议，但亦可对少阳病症状特点 窥见一斑。口苦为少阳胆腑郁热上蒸，而眼目则为 少阳经脉起始之处，说明少阳病的临床症状经、腑证 均为常见。少阳治疗最易和法，代表方剂为小柴胡 汤。９６条“伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦满，……小 柴胡汤主之。”１０１条“有柴胡证，但见一证便是，不必 悉具。”２６６条“太阳病不解，转入少阳者，……往来寒 热……。”少阳发热的特点为往来寒热，且伴见症状多 样，无一定之规，这与少阳经本身的生理特点有关。 人体六经以阴阳相分，由阳到阴，少阳经阳气最弱，处 于阴阳过渡阶段，成为由阳人阴，由阴出阳的必经之 路。少阳受邪，其正气与邪相争，时正气强而出于阳， 正盛则发热；时正气弱而入于阴，邪盛则恶寒；邪正相 争，互有胜负，寒热交替，休作有时。其伴随症状或为 少阳气盛，胆热舒张之胸胁苦满、心烦喜呕等。除此 尚有２６４条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而 烦者”，２６５条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”三 阳经均有头痛发热，头痛连项背，发热恶寒，脉浮，则 在太阳之表，汗解；头痛前额，发热脉大，阳明，清下； 头痛居两侧，发热而脉弦病在少阳，和解。少阳发热 的特点为寒热往来，多伴见少阳经腑证候。 ２．４ 三阴经发热外邪侵袭人体，病性会因体质不 同而转化，六经病亦如此。邪入于阳，合阳经多气多 血的特性，多从热化；邪人于阴，合阴经特性多从寒 化。因此三阳经多见热病，而三阴经多见寒病。２６９ 条“伤寒六七日，无大热，其人烦躁者，此为阳去人阴 故也。”可见阴经即使有热也热势不高。 ２．４．１ 太阴经 太阴为阴中之至阴，属湿土，多为 寒湿之证，但寒无热；倘若太阴有温热之象则为疾病 向愈的表现，如１８７条“伤寒脉浮而缓，手足自温者， 中国中西医结合儿科学２０１２年２月第４卷第１期Ｃｈｉｎ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｉｎｔｅｇｒ Ｔｒａｄｉｔ Ｗｅｓｔ Ｍｅｄ，Ｆｅｂ ２０１２，Ｖｏｌ ４，Ｎｏ．１ 系在太阴。”此为太阴阳气来复，脾主四肢，散布阳气 于四末。 ２．４．２ 少阴经 少阴病提纲证：“脉微细，但欲寐 也。”一派内敛之象。３０１条“少阴病，始得之，反发 热”，说明少阴病正常无发热现象，发热则无外３种 情况：（１）阴寒极盛，虚阳外越：如３１７条“少阴病，下 利清谷，里寒外热，手足厥逆，……通脉四逆汤主 之。”（２）脏病转腑：如２９３条“少阴病，日，一身 手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”（３）阳气来复， 阴寒渐退，疾病向愈：如２８７条“少阴病，……手足反 温，……必自愈。”２８８条“少阴病，……手足温者，可 治。”２９２条“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者， 不死。”以上３条和３１７条可鉴别少阴发热的真寒假 热及疾病向愈证，前者手足逆冷，后者手足温。无论 少阴病其它症状如何，但手足温，便可救。少阴病热 证为阴虚内热，无条文记载，可兼见发热症状。 ２．４．３厥阴经厥阴为六经中最后一经，同少阳类 似，具有阴尽阳生，极而复返的特性。故临床发病多 易寒易热，然无论其寒证热证均无发热，只有当正邪 较量，疾病欲有转归之时方见。３３５条“伤寒一二日 至四五日厥者，必发热，前热者，后必厥，厥深者，热 亦深。”３３１条“伤寒先厥，后发热而利者，必自止”， ３３６条“厥五日，热亦五日，……不厥者自愈。”３４１条 “厥少热多者，其病当愈。”３４２条“寒多热少，阳气 退，故为进也。”可见发热和寒厥相继出现为其特点， 热、厥相当或热多厥少疾病向愈；热少厥多，则病进。 ３ 讨论 发热是儿科临床最常见的证候表现之一。中医 认为发热是正邪交争的结果，现代医学认为一定程 度的发热可以调动机体免疫系统，增强体质，清除病 原体，促进疾病的痊愈。但４，ＪＬ为稚阴稚阳之体，具 有“肺脾肾常不足，心肝常有余”“易寒易热”的生理 病理特点，外邪侵袭或内伤杂病都可表现为发热，且 易出现高热惊厥、抽搐等心惊和肝风病症；更因正不 胜邪或大热后耗伤气阴、阴阳双损，形成虚证，重证， 甚至危及生命。对于４，ＪＬ发热，可根据外感六淫、内 伤不同病因进行辨证治疗。 太阳经发热多在疾病初期，与恶寒并见，热势高 低不定，伴见鼻塞、流涕、头痛等外感症状，治宜解 表，儿科常见病初期大多可依此辨证。阳明经发热 多在病程的中后期，潮热汗出，伤津则烦热，口渴；热 势汗出不解，发展为阳明腑实内结，腹满，腹痛，屎 硬，肠腑不通，肺气肃降失常而致咳喘等，治宜清解 气分实热或通腑泻热。少阳为阴阳转枢之经，病于 半表半里之位，多处于病程中期，往来寒热为其特 点，恶寒与发热交替出现，可伴见口苦、咽干、目眩等 胆经和胆腑证候。少阳病多兼夹太阳表证和（或）阳 明腑实，称“三阳合病”“太阳阳明合病”“少阳阳明合 病”，治疗上应注意解表、和中和泻下的先后次序与 侧重点。太阴阴中之至阴，纯寒无热；少阴为阴阳水 火之脏，病可从热化，为阴虚内热之证。《伤寒论》虽 未提及此二经发热，但结合临床实际，太阴可有气虚 发热证，其热不甚，时发时止，手心热于手背等；少阴 可有五心烦热，口渴喜冷饮、脉细数等阴虚内热；多 见于内伤或外感热病后期。厥阴病为六经病的最后 阶段，热厥和寒厥相继出现，互相转变。有人认为 “厥”实际上是现代医学多种感染性疾病的急性发热 发展至最后阶段，出现感染性休克而致微循环障碍 的一种表现 ］。高排低阻型休克即暧休克，低排高 阻型休克即冷休克，与厥阴病的热厥和寒厥极为类 似Ｌ５］。热厥向寒厥转化过程中往往出现寒热错杂的 复杂情况，辨证要慎重，治疗当遵循仲景“观其脉证， 知犯何逆，随证治之”的原则。 《伤寒论》的某些发热描述，与现代医学的热型 有相似之处，如：不规则热与太阳病发热，间歇热与 往来寒热，双峰热与热多寒少、日再发，弛张热与潮 热，稽留热与蒸蒸发热等［６］。现代医学的不同热型 多有温度，但《伤寒论》的发热并无量化描述，而 以个体主观感觉为基础，更多的是对疾病整体情况 的评估。运用中医辨证思维诊断病证，应准确认识 六经病的各自发热特点，伴见症状，整体思考，而不 能简单套用现代医学的某些检查或测量结果。清朝 伤寒名家何秀山曾言：“病变无常，无出六经之外， 《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也。”深 人认识《伤寒论》的六经辨证体系，不仅可以指导发 热的诊治，同时对临床各科疾病亦有裨益。 参考文献 ［１３胡亚美，江载芳．诸福棠实用儿科学［Ｍ］．７版．北京；人民卫生 出版社，２００２：２５３． ［２］李云．《伤寒论》之六经辨证浅议口］ 甘肃中医，２００８，２１（４）；３． ［３７刘渡舟，傅士恒．伤寒论诠解［Ｍ］．天津：天津科学技术出版社， １９８３． ［４］齐静．厥阴病理论对急性热病的指导意义ＥＪ］．北京中医，２００１， ２０（５）：８－９． ［５］时振声．时门医述［Ｍ］．北京：中国医药科技出版社，１９９６：ｌ１９— １４１． Ｅ６］陈官培．《伤寒论》发热特点及病机分析［Ｊ］．甘肃中医，２００１，１４ （６）：１－３． （收稿日期：２０１１－１１—２７） （本文编辑：黄伟）
