入院护理评估记录单

城郊卫生院

入院护理评估记录单

姓名 性别 年龄 科别（病区） 床号 住院号

一、一般资料

家庭社会情况： 职业 文化程度 婚姻状况：未婚 已婚 离婚

联系人及电话

入院日期 年 月 日 时

入院方式：步行 轮椅 平车 抱入 其他

入院诊断

二、护理评估

神 志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆

语言能力：正常 沟通障碍 失语

视 力：正常 异常：

听 力：正常 异常：

口腔黏膜：完整 破损 其他 义齿：无 有

皮 肤：完整 不完整（见压疮风险评估单）

排泄情况：小便：正常 失禁 尿频 血尿 蛋白尿 尿潴留 保留尿管 人工瘘管 其他

大便：正常 失禁 腹泻 便秘 便血 肠造瘘 其他

情绪状态：稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他

自理能力：完全自理 部分依赖 完全依赖 （见跌倒坠床风险评估单）

生活习惯：吸烟：否 是 饮酒：否 是 饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他 ，忌食

睡眠：正常、多梦、易醒，每日睡眠 小时；药物辅助睡眠：无、有

既 往 史：高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 精神病 其他

过 敏 史：无 有：药物 食物 其他 三、入院宣教：

宣教：自我介绍 床位医生 责任护士 病区环境 病房制度 探视规定及时间 膳食安排 心理疏导

护士签名： 护士长签名：