（多年实践人员）
姓名 性别 出生年月 民族 照片 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮 编 联系 户籍所在地 身份证号码 医术实践地点 医术实践时间 病类/病名： 内服方药 年 月至年 月 代码： 医术专长 外治技术 内服方药和外治技术同用 外治技术： □ □ □ 近五年服务人数 个人学习经历 1备注：十名患者所患疾病必须与所报医术专长相符 (3)至少十名患者推荐证明 序 号 姓名 性别 年龄 家庭详细住址 联系方式 所患疾病 就诊时间 就诊信息获取途径 □广告口介绍□慕名 口其他 同意推荐请签字并 按手印 1 2 □广告口介绍□慕名 口其他 3 □广告口介绍□慕名 口其他 □广告口介绍□慕名 □其他 4 5 □广告口介绍□慕名 口其他 □广告口介绍□慕名 □其他 6 7 □广告口介绍□慕名 口其他 □广告口介绍□慕名 口其他 8 9 □广告口介绍□慕名 口其他 □广告口介绍□慕名 □其他 10 10
（初审意见）县级中医药主 管部门意见
审核人签字单位负责人签字（单位公章）
年 月 日
审核人签字单位负责人签字（单位公章）年 月 日
审核人签字单位负责人签字（单位公章）
省级中医药主 管部门意见
（审核意见）
（复审意见）
年 月 日11填表说明
地市级中医药 主管部门意见
1 .本表供中医医术确有专长人员（多年
实践人员）申请参加 医师资格考核时使用。
2 .一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端 正清楚。 3 4 5 6
.表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 .照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。 .文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。 .工作单位：没有工作单位者，填“无”。
7 .身份证号码：二代身份证、港澳居民来往内地通行证、台 湾居民
来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
8 .医术实践地点：应具体到XX省XX市XX县（区）XX乡（镇、
街道）。
9 .医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病 证范
围。
10 .近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人 数。 11 .医术渊源：包括中医医术传承脉络、家族行医记载记录、 医籍
文献等。
12
.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13 .医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应 症或适
用范围、平安性及有效性的说明等。
14 .推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师 执业证
书、职称证书复印件。
15 .推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理 由等。
12
医术实践经历
中医医术传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等
医术渊源
接触中医时间、学习或掌握的中医典籍、掌握的主要中医学术思想等
3
推荐材料一
1 .医术的基本内容及特点描述 2 .医术专长适应症或适用范围 3 .医术平安性 4 .医术有效性 医术专长综述 5 .医术潜在的风险性及防范措施 6 .能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料（如：医学期刊、报刊发表的论文、 创造专利、县域辖区医院出具的疗效评价结论、县级及县级以上中医药行政管理部 门认定的其它资料） 回顾性中医医术实践资料 需提供患者真实姓名、住址、 ，且提供的病历均应与所报医术专长内容相符。申报“某一类”疾病 的，此病类下每个疾病应提供一份病历，总数不少于5份；申报“某一个”疾病，提供的病历总数不少 于5份；资料以附件形式附后。 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承当后果。 本人签字： 日 期：年 月日 姓名 性别 民族 职称 专业 联系 从事中医临床 工推 荐 作时间 年 月至年 月 医 师 基 本 身份证号码 情 况 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 （推荐意见：含被推荐人基本情况、医术专长及推荐理由等） 推 荐 医 师 意 见 本人已悉知推荐需要承当的义务和责任，推荐意见是本人真实意见的表达， 本人承诺推荐内容真实准确，假设推荐内容不实或推荐材料虚假，自愿接受有关法 律法规的处分。 推荐医师签字： 年月日 4
粘贴页（推荐医师一：身份证、医师资格证书、医师执业证书、职称 证复件印）
推荐 材 料 二
姓名 性别 民族 职称 从事中医临床 工作时间 推 荐 专业 年 月至年 月 联系 医 师 基 本 情 况 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 身份证号码 工作单位 （推荐意见：含被推荐人基本情况、医术专长及推荐理由等） 推 荐 医 师 意 见 本人已悉知推荐需要承当的义务和责任，推荐意见是本人真实意见的表达， 本人承诺推荐内容真实准确，假设推荐内容不实或推荐材料虚假，自愿接受有关法 律法规的处分。 推荐医师签字： 年月日 6
粘贴页（推荐医师一：身份证、医师资格证书、医师执业证书、职称 证复印件）
8
1 2 3 常用方剂 常用方剂 常用方剂 4 5 常用方剂 常用方剂 常用方剂共首 常用药物味（不少于50种），填入常用药物表，以备 汇总 现场辨识考核使用。 是否有毒性药物□否，口是。 如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核使用。 现场辨识中药申报表 （一）常用药物表 序 号 中药 名称 序 号 序 中药 名称 号 中药 名称 序 中药 名称 号 序 号 中药 名称 1 6 11 16 21 2 3 4 5 7 8 9 10 12 13 14 15 17 18 19 20 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 36 41 32 33 34 35 37 38 39 40 42 43 44 45 46 47 48 （二）有毒药物表 49 50 中药 中药 名序 号 中药 名称 序 号 序 号 序 号 序 号 中药 名称 名称 名称 称 中药 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 解毒方法： 17 18 19 20 (1)县级中医药主管部门证明 证明内容： 推荐证明曾联系人：联系方式：(盖章) 年 月曰 ((1)(2)(3)) 和任选一项，为必填(2)所在居委会、村委会证明 证明内容： 联系人：联系方式：(盖章) 年 月日
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