维普资讯 http://www.cqvip.com 中国微刨外科杂志２００８年７月第８卷第７期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｉｎ Ｉｎｖ Ｓｕｒｇ，Ｊｕｌｙ ２００８， ！ ． ： ．！ ・６５７・ ・经验交流・ 腹腔镜阑尾切除术３８例报告 娄建平 吴志明 沈华强 代明盛 马国峰 （浙江绍兴第四医院外二科，绍兴３１２０３０） 中图分类号：Ｒ６５６．８ 文献标识：Ｂ 文章编号：１００９—６６０４（２００８）０７—０６５７—０２ 腹腔镜阑尾切除术自１９８３年德国Ｋｕｒｔ Ｓｅｍｍ首次报道 以来，一直发展缓慢，直到１９８７年才得到广泛开展…。我院 ２００４年１月一２００５年１０月行腹腔镜阑尾切除术３８例，疗 效满意，报道如下。 １ 临床资料与方法 １．１ 一般资料 ３讨论 只要选择合适的病例，腹腔镜阑尾切除术能体现很多优 势。我们认为其适应证为：①诊断明确的各型阑尾炎，除外 阑尾脓肿形成；②可疑阑尾炎需手术探查者，尤其是女性、肥 胖、考虑异位阑尾等。禁忌证：①类似阑尾炎症状＞５ ｄ或查 体可及右下腹包块，怀疑有阑尾脓肿形成；②有肝硬化、凝血 本组３８例，男２１例，女ｌ７例。年龄１９～６５岁，平均４１ 岁。均为急性阑尾炎，发病时间６—３６ ｈ。转移性右下腹痛 ２５例，右下腹痛史１３例。查体均有右下腹压痛，白细胞 （１０～１２）×１０ ／Ｌ １８例，（１２—１５）×１０ ／Ｌ １７例，＞１５× 功能障碍等；③不能耐受全麻；④不能取得病人知情同意 。 腹腔镜阑尾切除术通常选用脐部为观察孔，右髂前上棘 与脐连线中点，左髂前上棘与脐连线中点为主辅操作孔，操 作时术者和助手位置不协调，影响操作” 。我们选用左髂前 上棘旁为主操作孔，耻骨上为辅操作孔，脐部为观察孔，术者 和助手的位置交叉开，且器械夹角较大，操作容易，暴露视野 １０ ／Ｌ ３例。Ｂ超均见阑尾增粗，直径６～８ ｍｍ。合并糖尿 病１例。 病例选择标准：①有典型右下腹痛或转移性右下腹痛 史；②右下腹肌紧张及压痛；③白细胞＞１０×１０ ／Ｌ；④Ｂ超 见阑尾增粗，直径６～８ ｍｍ。 １．２方法 彻底。肖丽玲等 选用耻骨结节左右上方阴毛附着处为主 辅操作孔，切口隐蔽，美容效果好，操作无困难。 阑尾系膜处理方法很多，如双极电凝，但水肿严重的病 例止血效果不确切，需反复电凝，增加肠管损伤的机会；可用 钛夹 ，但钛夹作为金属异物残留在腹腔可引起术后的慢 全麻，气管插管。平卧位。脐孔戳孔，ＣＯ，气腹压力 １２～１４ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３ ｋＰａ），置１０ ｍｍ ｔｒｏｃａｒ，置人 性疼痛不适，钛夹移位可导致肠穿孔等；单极电凝止血不可 靠，存在术后焦痂脱落再出血危险。我们用超声刀紧贴阑尾 自上而下切断系膜以缩小标本体积，有利阑尾的取出，且止 ３０。腹腔镜；左髂前上棘内侧３ ｃｍ置５ ｍｍ ｔｒｏｃａｒ作主操作 孔，耻骨结节右侧阴毛附着缘置５ ｍｍ ｔｒｏｅａｒ作辅助孔。辅 助孔用Ｂａｂｃｏｋｅ钳抓起阑尾尖端，展开系膜，主操作孔伸人５ ｍｍ超声刀，将系膜从尖端一直离断到根部。阑尾根部予圈 套器套扎２道，第３道距阑尾根部０．５ ｍｍ处套扎后，超声刀 在２、３道套扎间离断。残端不电灼或包埋。遇根部水肿明 血可靠，不存在术后焦痂脱落再出血可能，无烟雾，能保持视 野清晰，减少损伤周围脏器可能。 阑尾残端的处理方法有可吸收合成夹夹闭 ｊ，钛夹夹 闭，直接可吸收线结扎后用剪刀剪断。钛夹或合成夹短期均 会造成术后的右下腹异物不适感，直接结扎又需要较高的操 作技巧，并且结扎的松紧难以掌握。我们用圈套器直接套扎 显，套扎不满意者，残端８字包埋缝合。阑尾直径＜１．０ ｃｍ 者，可将阑尾直接从脐孔ｔｒｏｃａｒ中提出；直径＞１．０ ｃｍ者装 入自制标本袋后提出。彻底冲洗术野。阑尾穿孔者放置引 流 ２道，经济，快速，有效，操作简单，便于推广。阑尾残端黏膜 常规电灼破坏是常用的方法，但可能会带来残端坏死脱落的 危险，我们用超声刀直接离断，既破坏了黏膜，又因热传导范 围小，更安全可靠。 ２ 结果 腹腔镜阑尾切除术有以下优点：①可证实术前诊断，不 ３８例手术均成功，无中转开腹，其中单纯性阑尾炎６ 例，化脓性阑尾炎２５例（１例为肝下阑尾），坏疽性阑尾炎４ 仅可以达到切除阑尾的目的，而且可进一步全面探查有无合 并其余急腹症，探查范围广，准确率高，且可一并处理伴随的 其他疾患。本组１例合并卵巢囊肿，无需扩大切口，一并处 理。②减少切口感染等并发症，尤其是肥胖、异位阑尾等需 扩大常规麦氏切口的患者。本组１例肝下阑尾，避免了腹部 例，穿孔性阑尾炎３例。合并右侧卵巢囊肿ｌ例，妇科大夫 上台行腹腔镜卵巢囊肿剔除术。手术时间３０—７０ ｍｉｎ，平均 ４５ ｒａｉｎ。术后住院时间２～７ ｄ，平均４ ｄ。无切口感染，术后 未用止痛药。３８例随访３～１２个月，平均６个月，无慢性腹 痛等不适 大切口，只需加做右肋缘下５ ｍｍ切口。③美容效果好，尤 其是用耻骨上阴毛附着缘切口。④术后切口疼痛轻，肠蠕动 维普资讯 http://www.cqvip.com ・６５８・ 生旦 刨外抖杂志２００８年７月第８卷第７期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｉｎ Ｉｎｖ ＳｕｒｇＪｕｌｙ ２００８，Ｖｏ１．８．Ｎ０．７ 。恢复快。⑤术中冲洗干净，能在直视下彻底冲洗腹腔、盆腔、 肝下、膈下、肠间积液，减少肠间隙脓肿的发生 】。本组３例 阑尾穿孔，术后无感染发生。但Ｃｕｌｌｅｒ等 认为可能会增加 腹腔脓肿的发生率。 ２００５，１９０（６）：９５０—９５４． ４ 肖丽玲，王存川，胡友主，等．腹腔镜阑尾切除术的技术改进．腹腔 镜外科杂志，２００４，９（１）：３９—４Ｏ． ５吴志瑜，邓靖，王亮，等．腹腔镜阑尾切除术１２５例报告．腹腔 镜外科杂志，２００６，１１（１）：９０—９１． ６ Ｇａｌｌｅｒ Ｕ，Ｈｅｒｖｅｙ Ｓ，Ｐｕｒｖｅｓ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｖｅｒｓｕｓ ｏｐｅｎ 腹腔镜阑尾切除术相对开展已相当成熟的开腹阑尾切 除术，手术时间偏长（进出手术室时间为准），费用较高 ］， 需要腹腔镜设备及技术，中转开腹率高达１６％ｉｓ，ｇ］，所以手 术初期要选择适当的病人，以尽可能降低中转开腹率。随着 ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ：ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｂａｓｅｄ ｏｎ ａ ｌａｒｇｅ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｖｅ ｄａｔａｂａｓｅ．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，２００４，２３９（１）：４３—５２． ７岳江涛，刘士平，姜超，等．腹腔镜阑尾切除术１６２例报告．中国 腹腔镜技术的发展，经验的积累，手术时间可以缩短，腹腔镜 阑尾切除术将越来越体现出它的优势。 参考文献 １ Ｓｃｈｒｅｉｂｅｒ Ｊ．Ｅａｒｌｙ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｗｏｍｅｎ．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｘ，１９８７。１：２１１—２１６． 微创外科杂志，２００５，５（１２）：１０３７—１０３８． ８ Ｋａｔｋｈｏｕｄａ Ｎ，Ｍａｓｏｎ ＲＪ，Ｔｏｗｆｉｇｈ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｖｅｒｓｕｓ ｏｐｅｎ ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｉｎｄ ｓｔｕｄｙ．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，２００５，２４２（３）：４３９—４５０． ９ Ｎｇｕｙｅｎ ＮＴ，Ｚａｉｎａｂａｄｉ Ｋ，Ｍａｖａｎｄａｄｉ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｔｒｅｎｄｓ ｉｎ ｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｖｅｎｕｓ ｏｐｅｎ ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ， ２罗蓬，张庭澎，李利波，等．阑尾腹壁悬吊在腹腔镜阑尾切除术 ２００４，１８８（６）：８１３—８２０． 中的应用．中国微创外科杂志，２００７，７（４）：３７０—３７１． ３ Ｃｏｔｈｒｅｎ ＣＣ，Ｍｏｏｒｅ ＥＥ，Ｊｏｈｎｓｏｎ ＪＬ。ｅｔ ａ１．Ｃａｎ ｗｅ ａｆｆｏｒｄ ｔｏ ｄｏ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ａｐｐｅｎｄｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ａｌｌ ａｃａｄｅｍｉｃ ｈｏｓｐｉｔａｌ？Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ， （收稿日期：２００７一Ｏ８一ｌ３） （修回日期：２００７—１１—１９） （责任编辑：李贺琼） ・短篇报道・ 危重型重症肌无力患者腔镜下胸腺切除的围术期 麻醉处理（附１例报告） 莫利求 谭 敏① 刘卫斌② 刘宽志 黄文起 （中山大学附属第一医院麻醉科，广州５１００８０） 中图分类号：Ｒ６５５．７；Ｒ７４６．１ 文献标识：Ｄ 文章编号：１００９—６６０４（２００８）０７—０６５８～０２ 重症肌无力是一种获得性自身免疫性疾病，神经接头处 乙酰胆碱受体受到破坏而引起患者肌肉收缩无力，容易出现 乏力症状。其病情严重程度按Ｏｓｓｅｒｍａｎ…分期为：Ｉ，仅累 及眼肌；ＩＩ ，全身轻微肌无力，Ⅱ ，全身轻微肌无力和（或） 球部肌肉功能异常；Ⅲ，急性进展和呼吸困难表现；１Ｖ，晚期 全身无力。胸腺切除术是治疗重症肌无力的重要手段之一。 但对于Ⅱ 以上的重型重症肌无力，围术期容易发生呼吸困 展为全身无力，并说话困难，吞咽咳嗽困难，呼吸轻微困难。 ＣＴ示胸腺增生，呼吸功能检查示ＦＥＶ。降低到７８％预计值 （肺功能轻度异常）。依据Ｏｓｓｅｒｍａｎ分期，属于Ⅱ ～Ⅲ级。 术前采用小剂量环磷酰胺（每隔２天一次，每次２００ ｍｇ）化疗，并减少溴吡斯的明用量（由每天４８０ ｍｇ降到２４０ ｍｇ）。３天后患者左眼张开明显好转，鼻音减少，吞咽改善。 但停药后４天上述症状复发。环磷酰胺２００ ｍｇ，每隔３天一 次，效果欠佳。环磷酰胺剂量增加到４００ ｍｇ，每隔２天一次，４ 难，甚至肌无力危象 “ 。因此，围术期的处理至关重要。 我们２００７年３月对１例Ⅱ ～ｍ级危重型重症肌无力成功 行胸腔镜下广泛胸腺切除术，现将围术期处理报道如下。 １ 临床资料 患者女，２８岁，体重４６ ｋｇ，６个月前因左眼睑下垂在当 地医院确诊为重症肌无力，予溴吡斯的明治疗，３个月后发 天后病情好转，表现为左眼张开明显改善，咳嗽吞咽和说话 无力改善。化疗后白细胞由入院时的３．０５×１０ ／Ｌ降到术 前３天的２．８５×１０’／Ｌ。在化疗过程中同时予以补钾及参芪 调理补气益血。化疗过程中无发热。 术前留置胃管和尿管，但术前未给抗胆碱药和镇静药。 人手术室后，开放静脉通道，监护心电图、无创桡动脉血压、 ①②微创外科 神经内科