。技术交流・Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ Ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ・ 中国现代 普通外科进展 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｕｒｒ Ａｄｖ Ｇｅｎ Ｓｕｒｇ ２０１５年１０月第 卷第１Ｏ期Ｏｃｔ．２０１５ Ｖｏ１．１８ Ｎｏ．１０ ８Ｏ７ 腹主动脉瘤传统开放手术与腔内修复术疗效比较 陈光新 广东省台山市人民医院普外科 （广东 台山 ５２９２００） 【摘要】比较传统开放手术与腔内修复术治疗腹主动脉瘤的临床疗效。８Ｏ例腹主动脉瘤患者分为腔内修 复组和开放手术组，对比分析两组患者的术前≮术中以及术后情况ｏ 腔内修复组的术中出血量、术中输血 量、手术日寸闾。重症监护时间、住院日寸间均明显少于开放手术组（Ｐ＜Ｏ＿Ｏ５），术后并发症发生情况两组差异 无统计学意义（尸＞Ｏ ０５） 与传统开放手术相比誊腔内修复术治疗腹主动脉瘤创伤小、恢复快等优点。 关键 、疆主 吾ｔ９ 蛰治稼・髓 夏 ｊ｜誊 ■｜ 。 ， 廖 争类号 麟， －ｌ。 ｜ 【文献标识码】Ｂ ｄｏｉ＝ ０，３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ，１００９－９９０５，２０１５．１０．０１８ － －蕈缩号 ，００９＃９９０５（２ ， ， ？ 腹主动脉瘤（ａｂｄｏｍｉｎａｌ ａｏｒｔｉｃ ａｎｅｕｒｙｓｍ，ＡＡＡ） ＥＶＡＲ治疗４５例（腔内修复组），其中男３６例，女９ 例，年龄３８－８７岁，平均６３．４０￣８．７５岁，ＡＡＡ直径 ４．６－８．３ ｃｍ，平均６．０８ ｃｍ；单纯累及腹主动脉２５ 是指腹主动脉呈局限性持久扩张，血管直径至少比 原正常直径增大５０％。当腹主动脉的直径超过３ ｃｍ 或邻近正常动脉的１．５倍时即可诊断为ＡＡＡ…。 ＡＡＡ多在５５岁以上中老年人中发病，早期起病隐 匿，健康查体是主要发现途径。ＡＡＡ最常见的并发 症是瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压，一 旦发生后果严重，死亡率极高。ＡＡＡ的传统治疗方 例，伴双髂总动脉瘤ｌ２例，单侧髂总动脉瘤８例。 ８０例患者中合并高血压病４４例，冠心病３０例，既 往心肌梗死８例，慢性阻塞性肺疾病２１例，既往脑 脑血栓８例，既往脑出血３例，糖尿病８例。两组患 者性别、年龄、病程长短等基本情况差异无统计学 意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。 法是人工血管置换术。Ｐａｒｏｄｉ等始创经血管内置人 覆膜支架的治疗方法，后来逐步完善并称为“主动 脉腔内修复术”（ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｏｒｔｉｃ ｒｅｐａｉｒ，ＥＶＡＲ） ］。 我院２０１０年１月一２０ｌ４年１１月采用人工血管置 １．２人选条件患者入院时均经ＣＴ或ＭＲＩ等影 像学检查确诊为ＡＡＡ，排除手术及麻醉禁忌。开放 手术组：１）ＡＡＡ已经破裂，血流动力学情况极不稳 定；２）动脉瘤近端瘤颈长度＜１０ ｍｉｎ，直径＞２８ ｍｍ， 换术和主动脉腔内修复术治疗ＡＡＡ患者８０例，总 结报道如下。 １ 资料与方法 瘤颈与主动脉成角＜１２０。；３）动脉瘤体本身近、远端 成角＜１２０。；４）瘤颈严重钙化、瘤腔内附壁血栓形成＞ ５０％；５）肾动脉下正常主动脉段＜１．５ ｃｍ，不足以作 为锚定区；６）动脉瘤已累及重要腹主动脉分支血 １．１ 一般资料 ８０例患者中行开放手术治疗３５ 例（开放手术组），其中择期手术２８例、急症手术７ 例；男２７例，女８例；年龄３５－７５岁，平均６２．２０＋ 管；７）存在严重复杂人路血管情况，部分经济条件 ８．６２岁；ＡＡＡ直径４．５－８．６ ｃｍ，平均５．４４ ｃｍ；单纯 腹主动脉２３例，伴单侧髂总动脉瘤５例，伴双髂总 动脉瘤７例；破裂患者７例，均伴有腹膜后血肿。行 不允许ＥＶＡＲ者，破裂性ＡＡＡ。８）严重肾功能不全、 尿毒症以及证实造影剂过敏不适合ＥＶＡＲ者 。腔 内修复组：１）瘤体最大直径＞５．５ ｅｍ需要外科干预 ［作者简介］陈光新（１９７３－０３－），广东雷州人，副主任医师，研究方向：普通外科。Ｅ—ｍａｉｌ：ｃｈｅｎｇｕａｎｘｉｎ１９７３＠１２６．ｃｏｉｎ 中国现代普通外科进展２０１５年１０月 第１８卷第１０期 者；２）近远端锚定区有适合支架附着和支撑的颈部， 即近心端瘤颈的长度＞１．５ ｃｍ，内径＜２．８ ｅｍ，成角＜ ６０。，瘤颈呈锥形时上下两端直径相差＜４ ｍｍ；３）全麻 或局麻下，穿刺髂动脉支架锚定部位的血管内径＜２ ｃｍ且髂一股动脉允许输送器通过；４）肠系膜下动脉 不是直结肠的主要供血动脉；５）有腹部手术史，解剖 粘连，再次手术困难者；６）对于传统开腹手术风险较 高者；７）对造影剂不过敏且肾功能正常者【¨ｊ。 １．３ 治疗方法传统开放手术组：全身麻醉后开腹 暴露并游离腹主动脉，分别于肾动脉开口下方正常 动脉处近端及瘤体下方正常腹主动脉或双侧髂动 脉处远端阻断，开瘤取出内附血栓。根据情况选取 相宜的血管置入重建腹主动脉病变段，动脉切口两 端外翻缝合，针距３ ｍｍ，恢复血流检查切口无漏血 后再以原动脉瘤壁包裹人工血管。如双侧髂内动脉 同时受累，需至少重建一侧髂内动脉，肠系膜下动 脉如为肠道主要供血动脉也应重建。关闭后腹膜及 腹壁切口，检查下肢动脉血流情况，密切监测生命 体征变化。 腔内修复术组：数字减影血管造影（ＤＳＡ）全程 监测手术。全身麻醉后，根据实际情况于一侧或双 侧腹股沟处纵行切口约５ ｃｍ，暴露股总动脉，阻断 血管后切开股动脉，置入５ Ｆ猪尾导管于ＡＡＡ上 方，造影病变血管段，显影瘤体大小、瘤颈长度、角 度及侧支供血情况等，将定制的覆膜支架导入相应 位置。再次造影明确瘤体封闭情况，检查内漏及双 髂内动脉供血情况，如支架与血管壁接触不良或支 架间接触不良立即处置。确定无误后缝合股动脉及 皮肤切口，并加压包扎。手术过程中密切观察患者 病情变化并监测生命体征。 １．４术后与随访 术后２４ ｈ内患者卧床休息，监 测生命体征。给予抗菌素及抗凝药物预防移植物感 染及血栓形成。合并动脉粥样硬化、冠心病、高血 压、糖尿病及其他疾病的患者应继续合并症治疗。 出院标准：１）患者体温正常，伤口无感染迹象，能正 常进食，可正常下床活动；２）没有需要住院处理的 并发症。出院后对患者进行门诊或电话随访，时间 间隔分别为３个月、３个月、６个月、６个月，以后每 年１次。出院前及术后３、６个月行ＣＴＡ或ＭＲＡ检 查，对预后进行合理评估。 １．５ 观察指标及统计学处理 记录并比较两组患 者的术中出血量、术中输血量、手术时间、重症监护 时间、住院时间及并发症发生情况。应用ＳＰＳＳ１９．０ 统计学软件分析，计量资料以 ± 表示，采用ｆ检 验；计数资料采用率表示，进行ｘ 检验。以Ｐ＜０．０５ 为差异有统计学意义。 ２ 结果 ２．１ 两组观察指标比较 两组患者围手术期情况 见表１。开放手术组３５例患者手术均获得成功。术 后并发症：积坠性肺炎２例；肾功能减退１例；１例 患者术后第７天出现切口裂开，急诊缝合后顺利恢 复。手术并发症发生率１１．１％（４／３５）。腔内修复术组 ４５例患者中４２例瘤腔完全封堵，无内瘘；１例患者 近端瘤颈扭曲，出现Ｉ ａ型内瘘，经球囊扩张后消 除；另２例Ｉ ａ型内瘘量较小，未予处理。手术并发 症发生率为６．７％（３／４５）。两组术后并发症发生率差 异无统计学意义（ｘ ＝０．１６，Ｐ＞０．０５）。 表 两组ＡＡＡ患者围手术期情况 ２．２随访所有患者术后均获随访。传统开放手术 组随访时间３个月～４年，平均７个月；腔内修复术 组随访时间３个月～８年，平均８个月。除传统开放 手术组１例患者脑出血死亡外，余患者生活状态均 良好。 ３讨论 ＡＡＡ是一种老年性疾病。数据显示约４％的６５ 岁以上老年人患有ＡＡＡ，且多为中老年男性。ＡＡＡ 一旦破裂将危及患者生命。ＥＶＡＲ属微创手术，具有 创伤小、安全、恢复快等优势。Ｓ＠ｄ等 证实ＥＶＡＲ 治疗ＡＡＡ的近、中期疗效优于外科手术。 临床应用中，ＥＶＡＲ的技术参数手术的开 展，但有很多突破的成功案例 。对于既往有腹 部手术史，再次手术解剖困难的患者及伴有心、肺 等重要脏器疾病、预期开腹手术危险性较大的病例 均可以实施ＥＶＡＲ。 ＥＶＡＲ术后常见并发症主要有内漏、支架移位、 扭曲、断裂、感染及支架内血栓形成、动脉栓塞、移 植物综合征、脏器缺血等。统计显示最常见的并发 症是内漏，也是腔内修复术失败主要的原因Ｅ８－９￣。 总之，随着技术的不断成熟，ＥＶＡＲ现在越来越 多应用于ＡＡＡ的临床治疗。但血管解剖复杂的病 例仍非ＥＶＡＲ的首选，传统开放手术尚无法完全被 代替。对ＡＡＡ患者的治疗，应在全面评价其局部解 剖、手术耐受力、家庭经济状况等综合情况下，选择 最佳方案。 陈光新．腹主动脉瘤传统开放手术与腔内修复术疗效比较 ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ ａｎｅｕｒｙｓｎｌ ｒｅｐａｉｒ［Ｊ１．Ａｊｒ Ａｍ Ｊ Ｒｏｅｎｔｇｅｎｏｌ，２０１２，１９８ 参 考 文 献 ｆ１］常光其，招扬．ＡＡＡ开放和腔内治疗的合理选择【Ｊ］．中国普通外 科杂志，２０１３，２２（１２）：１５３３—１５３６ ２００－２０６． ［６］Ｓａｊｉｄ ＭＳ，Ｄｅｓａｉ Ｍ，Ｈａｉｄｅｒ Ｚ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ ａｏｒｔｉｃ ａｎｅｕｒｙｓｍ ｒｅｐａｉｒ（ＥＶＡＲ）ｈａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｔｏ ｏｐｅｎ ｒｅｐａｉｒ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ【Ｊ１．Ａｓｉａｎ Ｊ Ｓｕｒｇ， ２００８，ｊ１（３）：１１９—２２３． ８０９ ［２］Ｐａｒｏｄｉ ｊｃ，Ｐａｌｍａｚ ｊｃ，Ｂａｒｏｎｅ ＨＤ Ｔｒａｎｓｆｅｍｏｒａｌ ｉｎｔｒａｌｕｍｉｎａｌ ｇｒａｆｔ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｆｏｒ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ａｏｒｔｉｃ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ【Ｊ］．Ａｎｎ Ｖａｓｃ Ｓｕｒｇ， １９９１，５（６）：４９１—４９９． ［７］Ｓｏｈｕｆｉｎｋ ＧＷ，Ａａｎｓ ＮＧ，Ｖａｎ Ｂｏｅｋｅｌ ＧＨ．Ｅｎｄｏｌｅａｋ ａｆｔｅｒ ｓｔｅｎｔｇｒａｆｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ａｏｒｔｉｃ ａｎｅｕｒｙｓｍ：ａ ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔｕｄｉｅｓ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９９９，８６（５）：５８１－５８７． ［３］Ｃｈａｉｋｏｆ ＥＬ，Ｆｉｌｌｉｎｇｅｒ ＭＦ，Ｍａｔｓｕｍｕｒａ ｊｓ，ｅｔ ａ１．Ｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇ ａｎｄ ｇｒａｄｉｎｇ ｆａｃｔｏｒｓ ｔｈａｔ ｍｏｄｉｆｙ ｔｈｅ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ ａｏｒｔｉｃ ａ・ ［８］周兴立，陈翠菊，郭曙光，等．腔内隔绝术微创治疗肾下腹主动脉 瘤…．中国普通外科杂志，２００５，８（２）：１２３． ｎｅｕｒｙｓｍ ｒｅｐａｉｒ［Ｊ］．Ｊ Ｖａｓｃ Ｓｕｒｇ，２００２，３５（５）：１０６１—１０６６． ［４］Ｋｏｕｔｓｉａｓ Ｓ，Ａｎｔｏｎｉｏｕ Ｇ，Ｋａｒａｔｈａｂｏｓ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｖａｓｃｌａｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｆｒａｒｅｎａｌ ａｂｄｏｍｉｎａｌａｏｒｔｉｃ ａｎｅｍｙｓｍ ｗｉｔｈ ｓｈｏｕｔ ａｎｄ ａｎｇｕｌａｔｅｄ ［９］廖凯兵，席仁刚，郑传胜，等．腹主动脉瘤腔内隔绝术与外科开放 手术的临床对比研究【Ｊ】．放射学实践，２０１２，１２（２７）：１３８２一ｌ３８６． （收稿日期：２０１４ １２ ３０） ｎｅｃｋ ｉｎｈｉｇｈ－ｒｉｓｈ ｐａｔｉｎｅｔ［ｄ］．Ｃａｓｅ Ｒｅｐ Ｖａｓｃ Ｍｅｄ，２０１３：８９８０２４． ［５］Ｗａｌｋｅｒ ＴＧ，Ｋａｌｖｅ ＳＰ，Ｇａｎｇｕｌｉ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｉｍ－ａｇｅ ｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ （本文编辑：毕轶；技术编辑：张珂） （上接第８０４页） 试腔镜辅助行胸骨后纵膈内甲状腺的切除。全身麻醉下行低 达主动脉弓后方、后纵隔，右侧甲状腺结节恶性不除外。甲状 位领型颈部切口，探查右侧甲状腺１０ ｃｒｕｘ８ ｃｍｘ６ ｃｍ，表面凹 凸不平，多发结节，最大直径４ Ｃ１１１，左侧甲状腺颈部部分多发 腺核素显像对诊断胸骨后甲状腺肿有帮助，但此项检查需安 排在ＣＴ检查前。术前充分的影像学资料可协助明确肿物来源 囊实性结节，最大直径３ ｃｍ，下极突入胸腔。先行右侧甲状腺 大部分切除，游离右侧甲状腺，处理甲状腺中静脉及一卜下极 与性质，及其与周围组织和大血管的关系。 通常认为胸骨后甲状腺肿需要手术治疗，传统的手术 血管，用喉返神经监测仪，寻找到喉返神经，暴露并保护，注 意保留甲状旁腺，切除右￣Ｕ９０％甲状腺送冷冻病理。术中冷 冻病理回报：结节性甲状腺肿，内有小结节不除外腺瘤。同法 处理左侧甲状腺上极血管、中静脉，因肿块突人胸腔，先切除 左侧中上级甲状腺，提供充分的手术空间，腔镜直视下向胸 骨后用腔镜超声刀，沿甲状腺被膜表面游离，注意处理周围 路径可分为颈部人路、颈一胸部人路以及胸部入路。颈部人路 手术创伤小、操作相对简便、手术时间短、并发症少。对于体 积不是很大、坠入后纵隔的肿瘤，经过颈部和纵隔内肿瘤的 钝性分离，绝大多数能够经胸廓入口牵拉至胸骨上切除。但 对于体积大、胸腔内迷走甲状腺肿需通过开胸途径手术。相 较于传统颈部入路，腔镜辅助下的手术因腔镜的放大作用术 野更为直观清晰，结合喉返神经检测仪有利于辨别和保护喉 小血管，外侧在神经探测仪的引导下分离，在游离中证实胸 腔内甲状腺是颈部甲状腺突人胸腔，未见异常血管。由于体 积大周围不易显示，用超声刀先做部分切除，再将胸骨后甲 状腺周围游离充分后，从胸骨后提出，切除（图１Ｄ）。术后病理 回报：双侧结节性甲状腺肿伴囊性变，部分结节呈腺瘤样结 返神经及甲状旁腺；此外，腔镜对探查游离甲状腺肿边缘，处 理甲状腺肿周围血管有明显优势，也可避免盲视下分离导致 大血管撕裂损伤的概率。本例患者因体积大先行颈部甲状腺 切除，然后又通过超声刀切除部分胸骨后甲状腺肿，最终完 成手术，避免了开胸手术。当然，需注意的是，颈部入路手术 一构。术后恢复良好，无低钙、声音嘶哑等症状，３ ｄ出院，口服 左旋甲状腺素，随访。 ２讨论 旦有纵隔大血管损伤，常有致命性出血，术前应做好开胸 的准备。 胸骨后甲状腺肿占甲状腺肿的２％～１９％＿ｌ Ｊ。根据胸骨后 甲状腺肿进入胸骨后的比例及其来源进行分型，Ｉ型：不完 参 考 文 献 全性胸骨后甲状腺肿；１Ｉ型：完全性胸骨后甲状腺肿；ｍ型： 胸腔内迷走甲状腺肿。其中以Ｉ型、ＩＩ型最常见，占９８％以 上，又称为继发性胸内甲状腺肿，Ⅲ型极少见，又称原发性胸 【１】Ｈｕｉｎｓ ＣＴ，Ｇｅｏｒｇａｌａｓ Ｃ，Ｍｅｈｒｚａｄ，ｅｔ ａ１．Ａ ｎｅｗ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ ｆｏｒ ｒｅｔｒｏｓｔｅｒｎａｌ ｇｏｉｔｒｅ ｂａｓｅｄ ｏｎ ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｉｔｓ ｃｏｍｐｌｉｃａ－ 内甲状腺肿 ｊ。本例患者入院后行胸片及颈部软组织片检查 发现气管明显右移，遂行颈部增强ＣＴ检查，ＣＴ显示左侧甲状 ｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００８，６（１）：７１－７６． ［２］薛新波，于愿．胸骨后甲状腺肿的诊断与外科治疗【Ｊ】．临床外科杂 志，２００８，１６（６）：３６８—３７０． （收稿日期：２（）１５ ０４－１０） 腺向下进入胸腔后纵隔，达气管分又上方。结合全身ＰＥＴ检 查，术前诊断左侧不完全性胸骨后甲状腺肿，甲状腺肿下极 （本文编辑：周立波；技术编辑：孔晖）
