妊娠期高危孕产妇风险管理及分级预警的应用

中华产科急救电子杂志２０１８年５月第７卷第２期　ＣｈｉｎＪＯｂｓｔｅｔＥｍｅｒｇ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＭａｙ２０１８ꎬＶｏｌ.７ꎬＮｏ.２

􀅰专家论坛􀅰妊娠期高危孕产妇风险管理及分级预警的应用

李菲菲　徐先明

　　【摘要】　随着我国“全面二孩”的实施ꎬ高危孕产妇的比例不断上升ꎬ应合理应用高危孕产

妇的颜色预警及早期预警机制ꎬ规范危重孕产妇救治与转诊流程ꎬ通过对基层助产机构工作人员进行专业知识培训、组织团队模拟演练、合理应用安全检查表单等途径促进高危孕产妇预警体系的实施ꎬ以有效地降低母婴相关疾病发生率和死亡率ꎮ　　【关键词】　高危妊娠ꎻ　预警ꎻ　管理

ｐｒｅｇｎａｎｔｗｏｍｅｎｉｓｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ.Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｈｉｇｈ￣ｒｉｓｋｐｒｅｇｎａｎｔｗｏｍｅｎａｔｈｏｍｅｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｒｅｆｅｒｒａｌｐｒｏｃｅｓｓ.Ｉｎａｄｄｉｔｉｏｎꎬａｓｓｉｓｔｔｈｅｍｉｄｗｉｆｅｆｒｏｍｔｈｅｂａｓｉｃｈｏｓｐｉｔａｌｉｎｇｅｔｔｉｎｇｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌａｎｄａｂｒｏａｄꎬｗｅｓｈｏｕｌｄｒａｔｉｏｎａｌｌｙａｐｐｌｙｔｈｅｃｏｌｏｒｗａｒｎｉｎｇａｎｄｅａｒｌｙｗａｒｎｉｎｇｓｙｓｔｅｍꎬａｎｄｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｔｈｅ

　　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｗｉｔｈｔｈｅｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆ\"ｔｗｏ￣ｃｈｉｌｄｐｏｌｉｃｙ\"ｉｎＣｈｉｎａꎬｔｈｅｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎｏｆｈｉｇｈ￣ｒｉｓｋ

　　【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｐｒｅｇｎａｎｃｙꎬｈｉｇｈ￣ｒｉｓｋꎻ　Ｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓꎻ　Ｄｉｓｅａｓｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ

ｒｅｄｕｃｅｔｈｅｍａｔｅｒｎａｌ￣ｉｎｆａｎｔｒｅｌａｔｅｄｍｏｒｂｉｄｉｔｙａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙ.

ｋｎｏｗｌｅｄｇｅꎬｏｒｇａｎｉｚｉｎｇｔｅａｍｓｉｍｕｌａｔｉｏｎａｎｄｐｒａｃｔｉｃｅꎬａｐｐｌｉｃａｔｉｎｇｓａｆｅｔｙｃｈｅｃｋｌｉｓｔｓａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｌｙꎬｔｈｅｒｅｂｙ

ＷＨＯ)提出ꎬ希望每一个孕妇及新生儿在孕期、分娩期及产后均能得到优质的照顾ꎮ然而在２０１５年ꎬ全球死于妊娠及分娩相关并发症的妇女仍然有大约

世界卫生组织(ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎꎬ

发瘢痕憩室、凶险性前置胎盘并胎盘植入、子宫破裂等造成产时和产后出血成为孕产妇死亡率增高的重要因素ꎮ目前ꎬ我国对高危孕产妇实施风险管理和分级预警ꎬ如何合理应用该体系有效识别高危孕产妇、提高高危孕产妇分级预警能力、控制孕产妇死亡率、保障母儿安全是目前亟待解决的问题ꎮ

一、国外高危孕产妇管理现状及相关经验近年来ꎬ世界各国在“母亲安全”和“千年发展目标”的推动下努力开展围产期保健工作ꎬ各个国家高危妊娠管理模式有所不同ꎮＷＨＯ推荐对孕产妇保健实施两级管理体系ꎬ分为基层医院和上级综合性医疗中心ꎬ即基层医院负责低危孕产妇的产前检查和接生工作ꎬ发现高危孕产妇即转诊至上级综合性医疗中心ꎮ基层医院或医疗服务机构除了需要具备接生的基本条件ꎬ还需要能够在发生紧急情况时提供以下医疗服务:抗生素应用、子宫收缩乏力时促进子宫收缩药物的应用、发生子痫前期时硫酸镁的应用、人工剥离胎盘、刮宫或宫腔吸引、阴道助产和基本的新生儿复苏技术ꎮ而上级综合性医疗中

３０􀆰３万ꎬ孕产妇死亡率约为２１６/１０万ꎬ其中高收入

国家死亡率较低ꎬ平均约为１２/１０万ꎬ低收入国家死亡率较高[１]ꎮ根据联合国可持续发展目标ꎬ要求全球在２０３０年孕产妇死亡率控制在７０/１０万以下[２]ꎮ我国孕产妇死亡率虽然从２０００年的３０/１０万降低到２０１５年的２０􀆰１/１０万ꎬ与发达国家相比仍然有很大的差距[３]ꎮ并且近年来我国相继启动实施“单独两孩”及“全面二孩”ꎬ随之而来的是高龄孕产妇比例不断上升ꎬ相关的病理妊娠发生率、妊娠合并症及并发症的发病风险增高ꎮ特别是该人群中因前次剖宫产后再次妊娠所致的瘢痕妊娠伴

　　作者单位:２０００８０上海交通大学附属第一人民医院妇产科

通信作者:徐先明ꎬＥｍａｉｌ:ｘｕｘｍ１１＠１６３.ｃｏｍ

　　ＤＯＩ:１０.３８７７/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.２０９５￣３２５９.２０１８.０２.００２

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心所提供的综合性服务ꎬ应该在基层医院基本服务的基础上ꎬ具备实施剖宫产等手术和输血的技术ꎮ

早在１９９９年ＷＨＯ即总结出影响母亲安全的“三大延误”:个人家庭延误、转运延误和卫生服务延误[４]ꎮ个人家庭延误是指孕产妇及家属决策到医疗机构寻求医疗服务的过程延误ꎻ转运延误是指到达医疗机构获得医疗服务之前的延误ꎻ卫生服务延误是指到达医疗机构后ꎬ由于人员、设备等原因导致需方不能得到有效的产科干预的延误ꎮ

险预警体系是降低孕产妇死亡率的关键ꎮ

(一)孕产妇保健和转诊体系

按照ＷＨＯ根据疾病表现症状和体征来筛查、识别妊娠危险因素的理念ꎬ借鉴天气预报颜色分级预警ꎬ北京、上海、重庆等地区制定了«孕妇妊娠风险评估分类表»ꎬ各医疗保健机构在孕妇进行初次产前检查时即开始进行妊娠风险评估ꎬ按预警分级对孕妇实行管理(表１)[６]ꎬ并在整个孕期进行动态随访评估ꎮ孕妇初次产前检查时进行全面的检查ꎬ在发达国家ꎬ孕产妇的自我保健意识较强ꎬ医疗资源配置也较为合理ꎬ社区医疗机构或家庭医生提供高危妊娠的早期筛查ꎬ并早期干预高危妊娠相关的危险因素ꎬ并提供与大型医疗机构的合理转诊ꎮ发达国家较低的孕产妇死亡率与这些措施是密不可分的ꎮ但一项对发达国家“三大延误”导致孕产妇死亡的系统评价研究显示ꎬ最常见的延误是卫生服务延误ꎬ包括医护人员技能不熟练、人手不足、缺少积极性及医疗设备缺乏等ꎬ孕产妇死亡率与缺乏有效产科干预密切相关[５]ꎮ而发展中国家ꎬ孕妇对高危妊娠认识不足ꎬ自我保健意识薄弱ꎬ寻求医疗服务的决策迟缓ꎬ加上交通不便或医疗资源不足等问题ꎬ到达医疗机构的过程耗时较长ꎬ以及基层卫生服务机构的医疗服务能力、卫生人力资源、药物、经费、信息、卫生管理水平等整体较低ꎬ三大延误均较发达国家严重ꎬ这些都是造成发展中国家孕产妇死亡率居高不下的主要原因ꎮ

二、我国高危孕产妇管理及分级预警现状在我国ꎬ有多种不同层次医疗机构为孕产妇提供服务ꎬ从基层的社区卫生服务中心、妇幼保健系统到综合医院妇产科、医学院校附属医院妇产科等ꎬ不同医疗机构从业人员医疗技术水平相差悬殊ꎮ另外ꎬ我国幅员辽阔ꎬ东、中、西部经济发展水平不平衡ꎬ特别是西部地区ꎬ由于地处偏远ꎬ交通及通讯受到制约ꎬ接受新知识及新技术的途径不完善ꎬ造成了基层医务人员基础理论知识欠缺ꎬ临床技能培训不足、治疗方案落后ꎬ缺乏对疾病规范化的诊治流程ꎬ更重要的是基层医疗服务者缺乏对高危妊娠的评估、预警和及时有效反应ꎮ然而ꎬ基层医疗机构却承担了我国孕产妇产前保健和接产服务的很高份额ꎮ如何合理有效利用医疗资源ꎬ加强高危孕产妇的风险预警ꎬ构建反应迅速、有效的风

并根据其年龄、体重、既往史、生育史、手术史等进行评估ꎬ确定颜色预警的类别ꎬ此后每月评估一次ꎬ如有必要随时评估ꎮ有预警指标的孕妇填报«重点孕妇报告单»ꎬ根据评估结果ꎬ在相应的时限内报辖区妇幼保健机构ꎬ同时告知孕妇按照相应预警级别到对应辖区医疗机构就诊ꎮ辖区妇幼保健机构及时将重点孕妇信息反馈到基层医疗机构或孕妇常住地的妇幼保健机构ꎬ做好孕妇的保健咨询指导和随访管理ꎮ产科医生应动态评估孕妇的妊娠风险ꎬ如妊娠风险变化需注明“升级”或“降级”ꎮ对不宜继续妊娠的孕妇ꎬ需告知本人继续妊娠的风险ꎬ签署知情同意书ꎬ并劝告其终止妊娠ꎬ落实诊治随访ꎮ

表１　高危孕产妇颜色预警分级[６]

绿色标识(正常孕妇)可在就近的医疗保健机构进行孕期检查及分娩

黄色标识(三级预警)应在二级及以上医疗保健机构进行产前监护及随访ꎬ动态评估妊娠风险的变化(升级、降级)ꎬ根据风险评估结果及时转诊重点孕妇

橙色标识

(二级预警)

妊娠合并症病情较重ꎬ对母婴安全有一定威胁ꎬ原则上应在二级及以上医疗保健机构进行产前监护及随访ꎬ直至分娩ꎮ其中ꎬ妊娠合并内科疾病ꎬ病情较重的ꎬ原则上应在二级以上综合性医疗机构进行产前监护及随访ꎬ直至分娩

红色标识

(一级预警)疾病严重ꎬ继续妊娠可能危及孕妇生命ꎬ原则上应在三级综合性医疗机构诊治ꎮ病情危重者需及时转当地危重孕产妇救治中心

紫色标识

可能导致疾病母婴传播ꎬ对胎儿发育及儿童健康带来影响ꎬ需要孕期及早筛查和药物治疗ꎮ除乙肝病毒携带者(肝功能正常)外ꎬ其他的传染性疾病应动员孕妇到有条件的二级及以上的医疗保健机构预防性药物治疗

　　(产科最常见并发症为产科出血二)危重孕产妇的预警体系

、感染、高血压

疾病等ꎬ严重时出现休克和多器官功能衰竭ꎬ危及

􀅰７０􀅰

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孕产妇生命ꎬ一旦孕产妇在孕期、产时及产褥期出现以上情况均定义为危重孕产妇ꎮ在国外ꎬ源于航空公司用词ＮｅａｒＭｉｓｓꎬ目前较多应用于产科临床危急重症患者诊断ꎬ描述在妊娠、分娩或产后４２ｄ内濒临死亡ꎬ但最终存活的孕产妇ꎮ

　　１.建立早期预警系统(ｅａｒｌｙｗａｒｎｉｎｇｓｙｓｔｅｍ):早

管理ꎬ与对口区县建立危重孕产妇会诊、接诊、技术指导、业务培训等双向协作关系ꎮ危重孕产妇的救治应遵循就地、就近救治的抢救原则ꎬ如确实因孕产妇病情危重超出自身抢救能力和抢救条件的ꎬ转诊需坚持“先会诊再转诊”、“双向转诊”的原则ꎬ同时做好转诊途中的监护及处理ꎮ对病情危重不宜转诊者ꎬ应立即请上级医院电话会诊、远程会诊ꎬ在上级专家的指导下继续采用各种有效措施进一步诊治或请专家现场指导和参与救治ꎮ各级卫生健康委员会负责组织管理、监督ꎮ

期预警评分是应用呼吸、心率、血压、体温等核心生理指标来确认患者病情及病情恶化需进一步治疗的简易评分系统[７]ꎮ产科大多数常见的严重并发症(如出血、血栓栓塞、感染和子痫前期或子痫)如果在早期发现并加以干预ꎬ将会有很大程度的逆转ꎮ每一种疾病都有一定的差异性ꎬ但存在共性的早期预警标准ꎬ目前已经发展成为可迅速确认和质量控制的具体策略和方法ꎬ已被西方发达国家广泛应用并形成指南[８]ｏｆＯｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓꎮ美国妇产科医师学会ａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓꎬ(ＡＣＯＧＡｍｅｒｉｃａｎ)推荐的危

Ｃｏｌｌｅｇｅ重孕产妇预警指标见表２[７]ꎮ

表２　ＡＣＯＧ推荐的危重孕产妇预警指标

收缩压<９０或>１６０ｍｍＨｇ舒张压>１００ｍｍＨｇ

心率<６０次/ｍｉｎ或>１２０次/ｍｉｎ呼吸频率<１０次/ｍｉｎ或>３０次/ｍｉｎ氧饱和度<９５％尿量<３０ｍｌ/ｈ

临床表现

孕妇烦躁、神志不清、反应迟钝ꎻ子痫前期患者报告不能缓解的头痛和呼吸急促

　人员一旦发现早期预警评分异常应立即启动和运　这个标准被设定为启动快速反应的依据ꎬ医务

行快速反应团队ꎮ这个以早期预警为基础的快速反应体系需要教育和培训ꎬ其培训是针对所有医务

工作者ꎬ让所有相关的人员都能准确识别各种警示指标、明确报告对象以及内部成员之间能够顺畅的交流ꎮ当然ꎬ该预警指标并没有确认所有的严重并发症ꎬ也不是为取代临床判断ꎮ但作为基本安全的核心内容ꎬ临床医生和护理人员要随时注意ꎬ保证患者生命体征在正常的范围[７]ꎮ合理应用早期预警系统对于降低孕产妇、死亡率具有重要的作　用[９]　２.ꎮ

妇救治与转诊流程建立危重孕产妇救治中心和规范危重孕产:各地应根据当地实际情况确定区县级危重孕产妇救治中心ꎬ负责辖区内危重孕产妇的救治、会诊、转诊及技术指导工作ꎻ确定市级危重孕产妇救治中心ꎬ市级危重孕产妇救治中心分片

三、促进高危孕产妇预警体系实施的措施根据美国等发达国家的孕产妇死亡评估ꎬ缺乏必要的医疗护理、并发症和社会环境因素仍然是孕产妇死亡的主要原因ꎻ更深层次的问题是如何更好地利用资源问题ꎮ在我国ꎬ高危孕产妇风险管理及分级预警体系已日趋完善ꎬ其有效落实尚需要通过加强团队及个人的教育和培训ꎬ组织模拟演练提高团队协作能力来完成ꎮ教育、培训、模拟演练可以应用于住院和门诊的各个环节ꎬ可以有效地改善医务人员的知识、技能和行为ꎬ最终改善患者的预后ꎮ可以从以下几个方面促进高危孕产妇预警的实施ꎬ从而更加合理有效的利用现有医疗资源ꎮ

(一)加强基层助产机构工作人员培训在互联网技术飞速发展的今天ꎬ借助互联息技术ꎬ加强对基层助产人员相关专业知识培训ꎬ加强对高危妊娠的识别、评估及预警ꎬ并做出及时有效反应ꎬ使对高危妊娠的识别、处理窗口提前ꎬ早识别、早处理ꎬ减少卫生服务延误ꎬ可改善孕产妇结局ꎮ促进基层医院与上级医院的远程会诊和双向转诊ꎬ实现疾病的正确、规范和科学管理ꎬ同时加强基层医疗机构服务人员危重孕产妇急救知识和技能的培训ꎮ

(二)加强组织团队培训

据统计约有７０％的产科事件都存在团队沟通不良的问题[１０]ꎮ因此ꎬＡＣＯＧ和美国医学研究所均认为团队和沟通是影响患者安全的重要因素ꎮ在产妇分娩过程中ꎬ核心的医疗团队不仅仅指产科医生ꎬ还包括助产士、新生儿科医生、麻醉医生和其他支持人员ꎮ团队培训的核心内容包括沟通、形势判断、相互支持和领导力ꎮ近年来ꎬ我国一些地区已经有成功的经验ꎬ如上海市已率先成立产妇安全办公室ꎬ成立抢救小组ꎬ发生紧急情况该小组即迅速运转ꎬ大大提高了工作效率ꎮ一个大样本的队列研究表

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􀅰７１􀅰

明ꎬ在经过培训后ꎬ实施紧急剖宫产的时间从原来的３３ｍｉｎ降低到２１ｍｉｎꎬ从决定手术到手术开始的时间控制在１０ｍｉｎ之内ꎻ预后不良的发生率从原来的５􀆰９％降低到４􀆰６％

[１１]

２０１５ꎬｗｉｔｈｓｃｅｎａｒｉｏ￣ｂａｓｅｄｐｒｏｊｅｃｔｉｏｎｓｔｏ２０３０:ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃＧｒｏｕｐ[Ｊ].Ｌａｎｃｅｔꎬ２０１６ꎬ３８７(１００１７):４６２￣４７４.

ａｎａｌｙｓｉｓｂｙｔｈｅＵＮＭａｔｅｒｎａｌＭｏｒｔａｌｉｔｙＥｓｔｉｍａｔｉｏｎｉｎｔｅｒ￣Ａｇｅｎｃｙ

Ｗｏｒｌｄｈｅａｌｔｈｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ２０１６:

ꎮ

[２]　ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ.

(三)组织情景模拟抢救演练

通过情景模拟产科抢救的过程是最常见的培训个体和团队的方式ꎬ可以提高处理紧急状态的技能和能力ꎮ通过模拟不同场景ꎬ团队成员能够在安全的环境下学习和实践相关的医疗干预ꎮ当医疗事件真正发生的时候ꎬ可以间接地改善预后ꎮ产科模拟场景包括产后出血、子痫、肩难产、手术阴道助产、紧急剖宫产和其他(如羊膜腔穿刺、臀位助产、胎心监护解读等)ꎮ各级医疗机构应定期对医务人员实施模拟演练ꎬ以保持医护人员的临床技能水平ꎬ各类模拟演练医务人员应每年训练１次ꎮ

(四)应用安全检查表单

安全检查表单最早在二战期间用于航空领域ꎬ以减少人为失误ꎮ近十几年来ꎬ安全检查表单被应用于医学方面ꎬ已经成为一个安全工具ꎮ通过加强指导临床事件的处理、标准化治疗、改善人为因素、增进团体沟通等ꎬ可以减少不良事件的发生率ꎬ降低患者的病率和死亡率[１２]ꎮ在产科应用较多的情况有缩宫素的应用、孕产妇高血压危象、子痫、产后出血等ꎮ目前产科安全检查表单尚未形成医疗常规ꎬ还有很大空间需要探索ꎬ为降低孕产妇死亡率也不失为一种新的选择和尝试ꎮ

总之ꎬ为了实现“母亲安全”和联合国可持续发展目标的２０３０年目标ꎬ我们需要有效应用高危孕产妇风险预警及分级管理体系ꎬ从而降低高危妊娠风险ꎬ降低孕产妇死亡率ꎮ

参　考　文　献

[１]　ＡｌｋｅｍａＬꎬＣｈｏｕＤꎬＨｏｇａｎＤꎬｅｔａｌ.Ｇｌｏｂａｌꎬｒｅｇｉｏｎａｌꎬａｎｄ

ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｈｅａｌｔｈｆｏｒｔｈｅＳＤＧｓꎬｓｕｓｔａｉｎａｂｌｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｇｏａｌｓ[Ｍ].Ｇｅｎｅｖａ:ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎꎬ２０１６.

[３]　中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.我国孕产妇死

亡率提前一年实现联合国千年发展目标.ｈｔｔｐ://ｗｗｗ.ｍｏｈ.ｓｈｔｍｌ.２０１５.

ｇｏｖ.ｃｎ/ｆｙｓ/ｓ７９０１/２０１５０３/ｃｅ８６ｆａａ０５ｅ７ｅ４ｄ６ｆ８６ｂｂ０ｃｃ８４５１ａｆａｃ３.[４]　ＫｏｂｌｉｎｓｋｙＭＡꎬＣａｍｐｂｅｌｌＯꎬＨｅｉｃｈｅｌｈｅｉｍＪ.Ｏｒｇａｎｉｚｉｎｇｄｅｌｉｖｅｒｙ

Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎꎬ１９９９ꎬ７７(５):３９９￣４０３.

ｃａｒｅ:ｗｈａｔｗｏｒｋｓｆｏｒｓａｆｅｍｏｔｈｅｒｈｏｏｄ?[Ｊ].ＢｕｌｌｅｔｉｎＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈ

[５]　ＫｎｉｇｈｔＨＥꎬＳｅｌｆＡꎬＫｅｎｎｅｄｙＳＨ.Ｗｈｙａｒｅｗｏｍｅｎｄｙｉｎｇｗｈｅｎ

ｄｅｌａｙ′[Ｊ].ＰｌｏｓＯｎｅꎬ２０１３ꎬ８(５):ｅ６３８４６.

ｔｈｅｙｒｅａｃｈｈｏｓｐｉｔａｌｏｎｔｉｍｅ?Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅ′ｔｈｉｒｄ

[６]　秦敏ꎬ杜丽ꎬ施红ꎬ等.上海市妊娠风险预警评估管理模式

初探[Ｊ].中国妇幼保健ꎬ２０１１ꎬ２６(３１):４８０５￣４８０７.[７]　ＭｈｙｒｅＪＭꎬＤ′ＯｒｉａＲꎬＨａｍｅｅｄＡＢꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｍａｔｅｒｎａｌｅａｒｌｙ

ｍａｔｅｒｎａｌｓａｆｅｔｙ[Ｊ].ＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌꎬ２０１４ꎬ１２４(４):７８２￣７８６.

ｗａｒｎｉｎｇｃｒｉｔｅｒｉａ:ａｐｒｏｐｏｓａｌｆｒｏｍｔｈｅｎａｔｉｏｎａｌｐａｒｔｎｅｒｓｈｉｐｆｏｒ

[８]　ＣａｒｌｓｔｅｉｎＣꎬＨｅｌｌａｎｄＥꎬＷｉｌｄｇａａｒｄＫ.Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｅａｒｌｙｗａｒｎｉｎｇ

ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｉｎｐａｒｔｕｒｉｅｎｔｓ[Ｊ].Ｍｉｄｗｉｆｅｒｙ.２０１８ꎬ５６:１７￣２２.

ｓｃｏｒｅｉｎＳｃａｎｄｉｎａｖｉａ.Ａｓｕｒｖｅｙｏｆｍｉｄｗｉｖｅｓ′ｕｓｅｏｆｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ

[９]　Ｐａｔｅｒｎｉｎａ￣ＣａｉｃｅｄｏＡꎬＭｉｒａｎｄａＪꎬＢｏｕｒｊｅｉｌｙＧꎬｅｔａｌ.Ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ

ｏｆｔｈｅＯｂｓｔｅｔｒｉｃＥａｒｌｙＷａｒｎｉｎｇＳｃｏｒｅｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｆｏｒｔｈｅ

[１０]ＢｒｏｃｋＤꎬＡｂｕ￣ＲｉｓｈＥꎬＣｈｉｕＣＲꎬｅｔａｌ.

２１６(１):５８.ｅ１￣５８.ｅ８.

ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎｏｆｍａｔｅｒｎａｌｄｅａｔｈ[Ｊ].ＡｍＪＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌꎬ２０１７ꎬ

Ｉｎｔｅｒｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ

ｅｄｕｃａｔｉｏｎｉｎｔｅａｍｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ:ｗｏｒｋｉｎｇｔｏｇｅｔｈｅｒｔｏｉｍｐｒｏｖｅｐａｔｉｅｎｔｓａｆｅｔｙ[Ｊ].ＢＭＪＱｕａｌＳａｆꎬ２０１３ꎬ２２(５):４１４￣４２３.

[１１]ＭａｎｎＳꎬＰｒａｔｔＳꎬＧｌｕｃｋＰꎬｅｔａｌ.Ａｓｓｅｓｓｉｎｇｑｕａｌｉｔｙｏｂｓｔｅｔｒｉｃａｌ

ＰａｔｉｅｎｔＳａｆꎬ２００６ꎬ３２(９):４９７￣５０５.

ｃａｒｅ:ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｍｅａｓｕｒｅｓ[Ｊ].ＪｔＣｏｍｍＪＱｕａｌ

[１２]ＢｅｒｎｓｔｅｉｎＰＳꎬＣｏｍｂｓＣＡꎬＳｈｉｅｌｄｓＬＥꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ

Ｇｙｎｅｃｏｌꎬ２０１７ꎬ２１７(２):Ｂ２￣Ｂ６.

ａｎｄｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｃｈｅｃｋｌｉｓｔｓｉｎｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ[Ｊ].ＡｍＪＯｂｓｔｅｔ

(收稿日期:２０１７￣１２￣２５)

ｎａｔｉｏｎａｌｌｅｖｅｌｓａｎｄｔｒｅｎｄｓｉｎｍａｔｅｒｎａｌｍｏｒｔａｌｉｔｙｂｅｔｗｅｅｎ１９９０ａｎｄ

(本文编辑:何玉甜　郎素慧)

７１.

　　李菲菲ꎬ徐先明.妊娠期高危孕产妇风险管理及分级预警的应用[Ｊ/ＣＤ].中华产科急救电子杂志ꎬ２０１８ꎬ７(２):６８－