住院病历之巴公井开创作
时间：二O二一年七月二十九日 姓名：xxx性别：女
年龄：54岁 籍贯：湖南益阳 民族：汉 职业：个体生意户 婚姻：已婚 工作单元：无 现住址：贵州贵阳市入院日期：2016.9.12
询问病史日期：2016.9.12病历记录时间：2016.9.12 病史叙述者：患者自己 可靠水平：可靠
主诉：反复胸骨后烧灼感1年,加重伴反酸3天
现病史：患者1年前无明显诱因反复呈现胸骨后烧灼感,吃安慰性食物及饭后30分钟加重,能忍受,伴反酸、厌油,未引起重视,常于喝醋后缓解,未经系统诊治,无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等.3天前,患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重,无法忍受,喝醋后无缓解,伴反酸、厌油,无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等.就诊于我院门诊,胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”,为进一步系统治疗,以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院,病后精神、饮食尚可,睡眠欠佳,二便正常,体重无明显增减.
既往史：患者于10个月前行脑动脉瘤切除术,预后良好.否认“肝炎、伤寒、肺结核”等沾染病史,否认“高血压、糖尿病”、
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等慢性病史,无外伤史、输血史、食物药物过敏史,疫苗接种史不祥,血型为AB型.
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低
热、冷汗等.
循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水
肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等.
消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、
便秘等.
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失
禁、排尿不顺畅等.
造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙
龈出血等.
神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫
痪、感觉及运动异常等.
骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉
挛等.
内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、
烦渴、多尿、性格改变等.
个人史：出身于湖南益阳,长期居住在湖南益阳,否认疫区旅居史,从事槟榔生意,工作环境好,生活条件以及居住情况好,生活作息规律,清淡饮食,不吸烟,饮酒史30余年,每天50g左右,无其
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它不良嗜好,无精神创伤,及过度紧张,无冶游史.
婚姻史：爱人体健 月经、生育史：13
2005年无痛经、闭经或月经过多、过
少、月经不规则、白带异常等不适.育有一男一女.
1、 男,足月生产,新法接生,302、 女,足月生产,新法接生,32
岁,体健. 岁,体健.
家族史：家族中无类似疾病及遗传性,沾染性疾病患者 父：68岁时死于“脑溢血”. 母：90岁,体健. 姐：60岁,体健. 妹：52岁,体健 弟：46岁,体健
体格检查
体温：36.5℃脉搏：67次/分呼吸：15次/分血压:120/81mmHg
一般情况：发育正常,营养中等,正力型,自动体位,无明显病容,步态平稳,神清合作.
皮肤：无黄染,弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕.
淋凑趣：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋凑趣未扪及.
时间：二O二一年七月二十九日
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头部及头部器官：
头颅：对称无畸形,颅骨无下陷和压痛. 头发：黑色,有光泽,无脱发.
面部：对称,脸色自如,无浮肿及毛细血管扩张. 眼：
眉毛：无脱落.
眼睑：无浮肿,下垂,闭合障碍,无内翻,无倒睫.
结合膜：无苍白、充血、出血点、滤泡、颗粒及分泌
物.
巩膜：无黄染.
角膜；透明,无浑浊、云翳、溃疡、新生血管. 瞳孔：直径3mm,圆形对称,对光及调节辐反射存在. 视力：正常.
眼球无突出或凹下,无斜视、震颤.活动自如. 耳：
耳廓：无畸形,无痛风石.
外耳道：无溢脓、出血、红肿、异物阻塞. 听力：正常.
乳突：无红肿、瘘管、疤痕、压痛. 鼻：
外形无畸形,无酒渣鼻、鼻翼扇动.
鼻腔：无阻塞,无分泌物、出血,鼻中隔无偏曲、穿孔
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副鼻窦；额窦、筛窦、上颌窦无压痛. 口腔：
呼气气味:无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味. 唇：颜色红润,无溃疡、疱疹、口角糜烂.
口腔粘膜：无溃疡、红肿、出血点、色素冷静、麻疹
粘膜斑.
腮腺管口：无红、肿、流脓.
牙龈：无红、肿、溢脓、出血、铅线. 牙齿：无龋齿、缺齿、义齿、残根.
舌：舌红、苔薄白,舌体无肥年夜或萎缩,无血肿、肿
瘤,伸舌无偏斜.
咽:无红肿、分泌物、假膜、溃疡.
扁桃体；无充血、肿年夜、分泌物、假膜. 喉：无声嘶.
颈部：
颈外行及运动：无斜颈,活动自如.
颈部血管：颈静脉无怒张,未见颈动脉搏动. 颈抗力：颈无抗力. 气管：居中.
甲状腺：未扪及肿年夜.
胸壁：无压痛、表浅静脉怒张、皮下气肿.
胸廓：正常胸,左右对称,无畸形,无肋间隙增宽、变窄.
时间：二O二一年七月二十九日
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乳房：左右年夜小、形态对称,发育良好.乳头无凹陷.皮肤无红、肿.两侧乳房均未扪及包块.
肺：
视诊：呼吸18次∕分,节律规则,以胸式呼吸为主.双肺呼吸运动对称.
触诊：两侧胸廓扩张度对称.两侧语音震颤对称,无增强或减弱.无胸膜摩擦感.
叩诊：双肺叩诊呈清音.左右肺下界分别位于锁骨中线第六肋间,腋中线第八肋间,肩甲下角线第十肋间,左右肺下界移动度均为7cm.
听诊：双肺呼吸音清晰,未闻及病理性呼吸音,未闻及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音,两侧语音共振对称,无增强或减弱.
心：
视诊：心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁中线内1.0cm,范围2cm,心前区未见其他部位搏动.
触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁中线内1.0cm,范围2cm.无抬举性心尖搏动.心前区无震颤.无心包摩擦感.
叩诊：心浊音界不年夜.如下图示：
右（厘米） 2．1 2．5 3．9 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左（厘米） 2．2 3．5 5．8 7．8 前正中线与左锁骨中线的距离为8.5 cm
听诊：心率67次/分,律齐,心音有力,A 2 时间：二O二一年七月二十九日 裂及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音. 脉搏和血管：脉搏67次/分,律齐有力,左右对称, 无奇脉,周围血管征阴性. 腹部： 视诊：腹平坦,腹式呼吸不明显.无腹壁静脉曲张,无手术疤痕,无皮纹.脐居中,无脐疝.未见胃肠型,蠕动波. 触诊：腹软,上腹压痛,无反跳痛.未扪及包块,无 摆荡感. 肝：未扪及. 胆囊：未扪及.Murphy`s征阴性. 脾：未扪及. 肾：未扪及,各肾、输尿管点无压痛. 叩诊：腹部叩诊呈鼓音.移动性浊音阴性.肝肾区无叩痛.肝上界位于右锁骨中线第五肋间. 听诊：肠鸣音4次/分.无振水音.未闻及血管杂音. 肛门、外生殖器检查：未查. 四肢脊柱：无畸形,活动自如.脊柱无压痛及叩击痛,无杵状指,无水肿,无双下肢静脉曲张. 神经检查：双膝反射灵敏,克氏征、布氏征、双侧巴氏征均阴性. 实验室及器械检查 血惯例：Hb:137g/L WBC:4.63G/LN:61.3% L:30.6% PLT:112G/L 时间：二O二一年七月二十九日 时间：二O二一年七月二十九日 尿惯例：尿色：淡黄 SG：1.030 PRO：-BIL：2+WBC：78个/ul 血脂全套：TG:1.76 nmol/L T-CHO:3.78nmol/L LDL-C:1.63nmol/L 胃镜：胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎 摘要 xxx,女,54岁,退休,因“反复胸骨后烧灼感1年,加重3天”于2016年9月12日入院.患者1年前无明显诱因反复呈现胸骨后烧灼感,吃安慰性食物及饭后30分钟加重,能忍受,伴反酸、厌油,未引起重视,常于喝醋后缓解,未经系统诊治,无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等.3天前,患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重,无法忍受,喝醋后无缓解,伴反酸、厌油,无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等.就诊于我院门诊,胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”,为进一步系统治疗,以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院,病后精神、饮食尚可,睡眠欠佳,二便正常,体重无明显增减.患者于10个月前行脑动脉瘤切除术,预后良好,血型为AB型,其父68岁时死于“脑溢血”,其余无特殊. 体格检查：体温：36.5℃ 脉搏：67次/分 呼吸：15次/分 血压:120/81mmHg.发育正常,营养中等,自动体位,无明显病容,神清合作.皮肤、粘膜无黄染、出血点、皮疹、蜘蛛痣.全身浅表淋 时间：二O二一年七月二十九日 时间：二O二一年七月二十九日 凑趣未扪及.头颅五官无畸形,结合膜无苍白,巩膜无黄染.唇红,咽无充血,扁桃体不年夜.颈软,气管居中,甲状腺不年夜,颈静脉无怒张.胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度不受限.双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音.心界不年夜,心率67次/分,律齐,心音有力,A 2 步诊断： 1、胃体息肉 2、胃食管反流病 3、慢性非萎缩性胃炎 /xxx 2016.9.12 时间：二O二一年七月二十九日 时间：二O二一年七月二十九日
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