市政表格基本全

 工程技术文件报审表（A1） 工程名称 编 号 日 期 年 月 日 现报上关于 工程技术管理文件，请予以审定。 1 2 类 别 施工组织设计 编制人 赵继龙 册数 1 页数 30 编制单位名称： 北京市恒锋市政工程公司 技术负责人（签字）： 申报人（签字）： 承包单位审核意见： □有/□无 附页 承包单位名称：北京市恒锋市政工程公司 审核人（签字）： 审核日期： 监理单位审核意见： 审定结论： □同意 □修改后再报 □重新编制 监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 业主审核意见： 审定结论： □同意 □修改后再报 □重新编制 业主代表（签字）： 日期： 注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份 基准点复测报验表（A2） 工程名称 致监理工程师： 编 号 日 期 根据合同要求，我们已经对业主/设计单位所提交的导线点和水准点进行了复测，复核结果如下： 为此：□ 请监理工程师批准使用上述导线点和水准点 □ 业主/设计单位重新交桩 附件：水准点复核记录、导线点复测成果表 承包单位技术负责人： 日期： 驻地监理复核意见： 签字： 日期： 驻地办测量工程师意见： 签字： 日期： 注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

施工测量放样报验表（A3） 工程名称 致监理工程师： 编 号 日 期 根据合同要求，业以完成 管道中线

施工放样工作，经自检合格，清单如下，请与查验。 承包单位名称：北京市恒锋市政工程公司 测量工程师（签字）： 技术负责人（签字）： 日期： 桩号或位置 Y1-Y34 附件：□ 放样的依据材料 页 □ 放 样 成 果 表 页 驻地监理意工程师意见： 签字： 日期： 驻地办测量工程师结论： 签字： 日期： 注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工程或部位名称 管 道 放 样 内 容 中 线 备 注 施工进度计划报审表（A4） 工程名称 北京市顺义区龙塘西路改扩建工程 —排水工程 编 号 日 期 001 2005-6-27 致 顺政通监理公司 （监理单位）： 现报上 2005年 3 季 7-8 月工程施工进度计划，请予以审查和批准。 附件：1.□施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备） 份 2.□ 承包单位名称：北京市恒锋市政工程公司 项目经理（签字）： 审查意见： 监理工程师（签字）： 日期： 审批结论：□同意 □修改后再报 □重新编制 监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工程物资进场报验表（A5） 工程名称 编 号 日 期 现报上关于 工程的物资进场检验记录，该批物资经我方检验符合设计、规范及和约要求，请予以批准使用。 物资名称 主要规格 单位 数量 选样报审表编号 使用部位 附件： 名称 页数 编号 1.□ 出厂合格证 页 2.□ 厂家质量检验报告 页 3.□ 厂家质量保证书 页 4.□ 商 检 证 页 5.□ 进场检查记录 页 6.□ 进场复试报告 页 7.□ 备案情况 页 8.□ 申报单位名称： 申报人（签字）： 承包单位检验意见： □ 有 / □ 无 附页 承包单位名称： 技术负责人（签字）： 审核日期： 验收意见： 审定结论： □同意 □补报资料 □重新检验 □退场 监理单位名称： 监理工程师（签字）： 审核日期： 注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工程动工报审表（A6） 工程名称 北京市顺义区龙塘西路改扩建工程—排水工程 编 号 001 日 期 2005-6-26 致 顺政通监理公司 （监理单位）： 根据合同的约定，建设单位已取得主管单位审批的开工证，我方也已完成了开工前的各项准备工作，计划于 2005 年 7 月 15 日开工，请审批。 已完成报审的条件有： 1.□ 北京市建设工程开工证（复印件） 2.□ 施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明） 3.□ 施工测量放样 4.□ 主要人员、材料、设备进场 5.□ 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件 6.□ 承包单位名称：北京市恒锋市政工程公司 项目经理（签字）： 审查意见： 监理工程师（签字）： 日期： 审批结论： □同意 □不同意 监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

分项/分部工程开工报审表（A7） 工程名称 致 顺政通监理公司 （监理工程师） 石园南大街新建道路工程 编 号 日 期 现报上我部承建的 合同 分项/分部工程开工申请，计划从 年 月 日开工， 年 月 月 日完工，请予审批。 承包单位名称：北京市恒锋市政工程公司 项目经理（签字）： 审批要点： □ 施工方案（工艺）是否合理 □ 质量标准是否正确 □ 准备工作是否落实 □ 人员材料、设备是否到位 □ 进度计划是否合理 □ 安全保护措施是否得力 □ 环保、导流等是否具备开工条件 监理工程师审批意见： 监理工程师（签字）： 总监办审批意见（重要分项）： 监理工程师（签字）： 注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工序报验表（A8） 工程名称 编 号 002 2005.7.26 北京市顺义区龙塘西路改扩建工程 日 期 －排水工程 致 顺政通监理公司 ： w4\\w5\\w6 分项工程的 检查井 工序已完成施工。按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为： 合格□ / 优良□ 请查验。 附件：自检资料 质检负责人（签字）： 日期： 年 月 日 驻地监理工程师验收结论： □验收通过 质量等级 ：合格□ 优良□ □重新报验 监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份。 分项/分部工程报验表（A9） 工程名称 编 号 日 期 单位工程 分部工程 分项工程已完成施工。并按有关规范，验评标准对全部工序进行了自检，分项/分部工程质量评定为：合格□/ 优良□，请查验。 附件： □ 分项/分部工程开工报审表 □ 施工测量放样报验表 □ 工程物资进场报验表 □ 予检工程检验记录 □ 隐蔽工程检验记录 □ 施工试验记录 □ 分项工程质量评定表 □ 其他 承包单位：顺义区市政工程管理处 质量检查员： 技术负责人： 日期： 年 月 日 审查意见： □ 同意验收，工程评定为： 合格□/优良□ □不同意报验 监理单位：

（总）监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日

注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份。不合格，应填写《不合格项处置记录》，分部工程应由总监理工程师签字。

单位工程报验表（A10） 工程名称 编 号 日 期 现我方已完成 单位工程。 各分部、分项工程已经我方检验符合设计、规范要求，请予验收。 附件： □ 施工试验记录 □ 分项工程质量检验评定记录 □ 分部工程质量检验评定记录 □ 其他 承包单位：顺义区市政工程管理处 质量检查员： 项目经理： 技术负责人： 审查意见： 审查结论 ： 合格□ 优良□ 监理单位： 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日

注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工程竣工预验收报验表（A11） 工程名称 编 号 日 期 致 （监理单位）： 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位名称：北京市恒锋市政工程公司 项目经理（签字）： 审查意见： 经预验收，该工程： 1. □符合 □不符合 我国现行法律、法规要求； 2. □符合 □不符合 我国现行工程建设标准； 3. □符合 □不符合 设计文件要求； 4. □符合 □不符合 施工合同要求。 综上所述，该工程预验收结论： □合格 □不合格 可否组织正式验收： □可 □否 监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

质量事故报告单（A12） 工程名称 事故桩号或部位： 事故经过、原因分析： 编 号 日 期 性质： 预计造成损失： 应急措施： 事故对工程的影响情况： 事故发生时间： 报告时间： 报告人： 承包单位： 负责人 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 注：本表由承包单位填报，建设单位、质量监督单位、监理单位、承包单位各存 一份。

（ 五）月工、料、机动态表（A13） 工程名称 人 工 工种 人数 持证人数 名称 主 要 材 料 名 称 装载机 运输车 压路机 主 要 机 械 压路机 挖掘机 搅拌机 小翻斗车 水车 摊铺机 沥青洒布机 单位 拥军路路面大修工程 瓦工 10 编 号 日 期 2003/6/5 其他 合计 木工 壮工 砼工 电工 10 40 3 1 上月库存量 本月进场量 本月消耗量 本月库存量 规格型号 ZL50 8T 4T 20T 220 ZL350 8T ZB-500 4500L 数 量 1 2 1 1 1 1 4 1 1 1 生产厂家 厦门 长春 德国宝马 山东德州 小松 长春一汽 西安 长春一汽 附件： 承包单位名称：恒锋市政公司 项目经理（签字）： 注：本表由承包单位于每月25日填报，监理单位、承包单位各存一份。工、料、机情况应按不同施工阶段填报主要项目。

工程复工报审表（A14） 工程名称 编 号 日 期 致 （监理单位）： 工程，由总监理工程师签发的第（ ）号 工程暂停令指出的原因已消除，经检查已具备了复工条件，请于审核并批准复工。 附件：具备复工条件的详细说明 承包单位名称： 项目经理（签字）： 审批意见： 审批结论：□ 具备复工条件，同意复工。 □ 不具备复工条件，暂不同意复工。 监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。 中间计量报审表（A15） 工程名称 起始桩号 计算草图几何尺寸： 计算式： 计量单位 承包单位：北京市恒锋市政工程公司 编 号 日 期 部 位 工程数量 项目经理： 统计计量： 技术负责人： 日期： 监理单位：北京市顺政通工程监理公司 监理工程师： 总监理工程师： 日期： 注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份

( )月工程进度款报审表（A16） 工程名称 编 号 日 期 致 （监理单位）： 兹申报 年 月份完成的工程量及工程款 ， 请予以核定。 附件：□ 中间计量报审表 □ 工程费用变更报审表 □ 费用索赔审批表 承包单位名称： 项目经理（签字）： 经审核以下项目工程量有差异，应以核定工程量为准。本月度认定工程进度款为： 承包单位申请数（ ）＋监理单位核定差别数（ ）＝本月工程进度款数（ ）。 统计表序号 合计 项 目 名 称 申报数 单位 数量 单价合计（元） （元） 数量 核定数 单价合计（元） （元） 监理工程师（签字）： 日期： 监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 注：本表由承包单位填报，由监理单位签认，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工程变更费用报审表（A17） 工程名称 编 号 日 期 致 （监理单位）： 根据第（ ）号工程变更单，申请费用如下表，请审核。 变更前 项目名称 工程量 单价 合价 工程量 变更后 单价 合价 工程款 增（＋）减（－） 承包单位名称： 项目经理（签字）： 监理工程师审核意见： 监理工程师（签字）： 日期： 监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

费用索赔申请表（A18） 工程名称 编 号 日 期 致 （监理单位）： 根据施工合同第 条款的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额共计人民币（大写） 元，请批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附件：证明材料 承包单位名称： 项目经理（签字）： 注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工程款支付申请表（A19） 工程名称 编 号 日 期 致 （监理单位）： 我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共计（大写） （小写） ，现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： 1、 工程量清单； 2、 计算方法。 承包单位名称： 项目经理（签字）： 注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工程延期申请表（A20） 工程名称 编 号 日 期 致 （监理单位）： 根据合同条款 条的规定，由于 原因，申请工程延期，请批准。 工程延期的依据及工期计算： 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 附：证明材料 承包单位名称： 项目经理（签字）：

注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

监理通知回复单（A21） 工程名称 编 号 日 期 致 （监理单位）： 我方接到第（ ）号监理通知后，已按要求完成了 工作，特此回复，请予以复查。 详细内容： 承包单位名称： 项目经理（签字）： 复查意见： 监理工程师（签字）： 日期： 监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份。

施工测量放线报验表（A2） 工程名称 北京市顺义区龙塘西路改扩建工程—排水工程 编号 日期 ００１ 2005-7-12 致 顺政通监理公司（监理单位）： 我方已完成（部位） 顺泰路K0+000-K1+148 原地面 （内容） 测量放线 高程 的测量放线，经自检合格，请予查验。 附件：1、[ ]放线的依据材料 页 2、[ ]放线成果表 页 测量员（签字）： 岗位证书号： 查验人（签字）： 岗位证书号： 承包单位名称：北京市恒锋市政工程公司 技术负责人签字： 查验结果： 查验结论：[ ]合格 [ ]纠错后重报 监理单位名称： 监理工程师（签字）： 日期： 注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

施工测量放样报验表（A2） 工程名称 顺泰路排水工程 （石园南大街－燕京街） 编号 日期 至 顺政通监理公司 （监理单位） 我方已完成（部位）： Y1-Y34 （内容）： 测量放线 的测量放线，经自检合格，请与查验。 附件：1、[ ]放线的依据材料 页 2、[ ]放线成果表 页 测量员（签字）： 岗位证书号： 查验人（签字）： 岗位证书号： 承包单位名称：北京市恒锋市政公司 技术负责人签字： 查验结果： 查验结论：[ ]合格 [ ]纠错后重报 监理单位名称： 监理工程师： 日期： 注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。