普通高中学生综合素质评价表
（ 年度 第 学期）
姓名： 徐沟中学 高 级 班 学籍号：
学习领域 科目 语文 语言与文学 外语 数学 数学 思想政治 人文与社会 历史 地理 物理 科学 化学 生物 学 业 成 就 信息技术 技术 通用技术 音乐 艺术 美术 体育与健康 体育与健康 课程名称 研究性学习 综合实践活动 社区服务 社会实践 课程名称 选修II 心理 学分合计： 综 合 素 分项 评价 必修共 学分 内 容 道德品质与公民素养 学习与创新 军训 评价描述： 选修I共 学分 评价描述 学分 选修II共 学分 等 级 主题或内容 评价描述: 学分 必修模块 模块数 学分 选修I模块 模块数 学分 学业水平考试
质 评 价 交流与合作 运动与健康 审美与表现 (综合描述) 学生自我评价 （列举突出事实和成果) （学科突出表现） 科任教师评价 班主任评价 学校意见 校长签章： 学校公章： 年 月 日
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