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体 格 检 查 表
报考专业：
民 族
报考院校：西安电子科技大学
职 业
姓 名
性 别 年 月
日
婚 否 籍 贯
出生日期 工作单位
缝 （ 章 加 省 ） 盖
体
检
医
院
骑
半 身 免 冠 一 寸 照 片 既往病史
（以上由考生本人如实填写）
矫 正 右 矫正度数 裸 眼 右
视 力
左
矫正度数
视 力
左
彩色图案及编码
眼
色 觉
其 他 检 查
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
眼 病
五 公尺
耳听力
右 公尺
耳疾
官 左
鼻 及 鼻
科
鼻 嗅觉
窦 疾 病
咽 喉 颜面部
门
齿
口腔 唇
其他
公分 体 重 公斤
皮 肤
身长
甲状腺
脊 柱
淋巴
外 四肢
科
平跖足
关节 其他
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重病情，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
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医师意见 （签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
医师意见 （签字）
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血
压
毫米 汞柱
心 率 （次 /分）
医师意见 （签字）
发 育 及 营养状况
内
神 经 及 精 肺
神 及
呼 吸 道 心 脏 及 血
科
管
肝
腹 器 部 官
脾
其
化 验 检 查
他
（要附化验单据）
胸 部 放 射 线
血
肝 功
尿
医师签字
检 查
其 他 检 查
口 吃
外 貌
异 常
体 检 结 论
负责医师签字
（盖章）
体检医院意见
体检医院 年 月 日（盖章）
复 审 意 见
复审单位签字
（盖章）
备
注
注：此页请打印于第一页背面。
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