严重精神障碍管理治疗工作用表(1)

患者姓名： 性别： 出生日期（公历）： 年 月 日

现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗)

乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）

诊断：

知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属

知情同意书签字人现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)

县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）

联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。

②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。

③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

□ 同意参加社区服务管理 □ 不同意参加社区服务管理

签字人（签名）： 签字日期： 年 月 日

告知人（签名）： 签字日期： 年 月 日

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表6 居民个人健康档案-个人基本信息表

姓名： 编号 □□□-□□□□□ 性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 联系人姓名 民 族 联系人电话 1户籍 2非户籍 □ 01汉族 99少数民族 □ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH：1阴性 2阳性 3不详 □/□ 1研究生 2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校 5技工学校 6高中 7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详 □ 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □ 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 职 业 婚姻状况 医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 □/□/□ 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 暴 露 史 1无 2化学品 3毒物 4射线 □/□/□/□ □/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他 既 往 史 疾病 □ 确诊时间年月 / □ 确诊时间年月 / □ 确诊时间年月 □ 确诊时间年月 / □ 确诊时间年月 / □ 确诊时间年月 手 术 1无 2有：名称① 时间 / 名称 ② 时间 外 伤 1无 2有：名称① 时间 / 名称 ② 时间 父 亲 家 族 史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 母 亲 子 女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ □ □ 输 血 1无 2有：原因① 时间 / 原因 ② 时间 □ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1无 2有：疾病名称 □ 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ □ 遗传病史 残疾情况 生活环境* 饮水 厕所 禽畜栏 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 1无 2单设 3室内 4室外 □ 注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件3， 填表说明略。

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表7 严重精神障碍患者个人信息补充表

姓名： 编号 □□□－□□□□□ 监护人姓名 监护人住址 与患者关系 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 户 别 就业情况 1城镇 2农村 □ 1 在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生 6 退休 7专业技术人员 8 其他 9 不详 □ 1 同意参加社区服务管理 0 不同意参加社区服务管理 □ 签字人： 签字时间:年月日 年月日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □ 首次抗精神病药治疗时间年月日 曾住精神专科医院/综合医院精神科次 诊断确诊医院确诊日期年月日 1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4其他危害行为次 5自伤次 6自杀未遂次 7无 □/□/□/□/□/□ 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困□ 0 否 1是□ 是否为监护补助对象* 0 否 1是□ 知情同意 初次发病时间 既往主要症状 既往关锁情况 既往治疗情况 门诊 住院 目前诊断情况 最近一次治疗效果 1临床痊愈 2好转 3无变化4 加重 □ 危险行为 经济状况 是否为 精准扶贫对象* 领取残疾人证 情况* 是否为关爱帮扶小组服务对象* 是否参加 社区康复服务* 0 未领取 1精神残疾人证（请注明等级） 2其他残疾人证 □ 0 否 1是□ 0 否 1 是 □ 是否为家庭医师 签约服务对象* 0 否1是□ 专科医生的意见 (如果有请记录) 填表日期 年月日 医生签字 注：根据国家卫生健康统计调查制度要求，本表在《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中严重精神障碍患者管理服务规范的附件1《严重精神障碍患者个人信息补充表》的基础上新增了6个条目，以*标注，原有条目填表说明略，个别新增条目说明如下：

1.关爱帮扶小组服务对象是指由关爱帮扶小组2名以上成员共同随访的患者。 2.社区康复服务是指在相关工作人员的指导下有计划地开展的康复活动。

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表8 严重精神障碍患者随访服务记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 年月日 本次随访形式 1门诊 2家庭访视 3电话 □ 本次随访对象* 1患者本人 2患者家属、□监 护人3 其他知情人□/□/□ 若失访，原因 1外出务工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未访到 5其他 □ 死亡日期 年月日 1躯体疾病 如死亡，日期 ①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 和原因 死亡原因 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □ 2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □ 危险性评估 0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） □ 1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8目前症状 悲观厌世 9无故外走10自语自笑 11孤僻懒散12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况 1良好 2一般 3较差 □ 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 □ 家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 社会功能情况 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □ 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 1轻度滋事次 2肇事次3肇祸次 4其他危害行为次 危险行为 5自伤次 6自杀未遂次 7无 □/□/□/□/□/□ 两次随访期间 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 关锁情况 两次随访期间 0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 □ 住院情况 末次出院时间：年月日 实验室检查 1无 2有 □ 用药依从性 1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 □ 药物不良反应 1无 2有 9此项不适用 □ 治疗效果 1痊愈2 好转 3 无变化 4 加重 9此项不适用 □ 是否建议转诊：1否 2是，需转诊原因：□ 转诊情况* 是否已转诊： 1否 2是，转诊的机构及科室 □ 药物1： 每日(月)剂量mg 用药情况* 药物2： 每日(月)剂量mg 药物3： 每日(月)剂量mg 用法:早 mg；中 mg；晚 mg 药物1： 长效药: 每 周一次；每次 mg 用法:早 mg；中 mg；晚 mg 药物2： 用药指导* 长效药: 每 周一次；每次 mg 用法:早 mg；中 mg；晚 mg 药物3： 长效药: 每 周一次；每次 mg 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 康复措施 5其他 □/□/□/□/□ 本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 □ 下次随访日期 年月日 随访医生签名 注：根据基层实际工作需要，本表对《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中严重精神障碍患者管理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。

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