笏搴 湿热所致内伤发热辨治探要 叶涛 李英－陶夏平 （１．北京中医药大学，北京１０００２９；２．中国中医科学院广安门医院，北京１０００５３） 关键词 内伤发热 湿热 辨证论治 中图分类号 Ｒ２５５．１ 文献标识码Ａ 文章编号 １６７２—３９７Ｘ（２０１２）０９—００３２—０２ 内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调， 治疗宜选用甘露消毒丹合柴前梅连散加减，甘 气、血、阴、阳失衡为基本病机。以发热为主要临床 露消毒丹王孟英谓其系“治湿温时疫之主方也”．并 表现的病症。临床上以起病较缓、病程较长、热势轻 指出其病位是“暑湿、热疫之邪，尚在气分”唧．治疗 重不一、但以低热为多、或自觉发热而体温不升高 湿热蕴于肺胃、气分，湿热并重之证。柴前梅连散首 为特点。其病因病机，不外虚实两类。属虚者多为 载于《杨氏家藏方》，由柴胡、前胡、胡黄连、乌梅组 气、血、阴、阳的不足，属实者多为痰、湿、瘀、郁等。 成，方中前胡疏解而乌梅收敛，柴胡升清而胡黄连 清・李用粹《证治汇补・发热》中将除外感客邪之外 苦降，升降相济、疏敛相合，一直被作为治疗不明发 的发热分为郁火、阳郁、骨蒸、内伤、阳虚、阴虚、血 热的良方。两方相合不仅祛湿热，还着重理肺气、调 虚、痰证、伤食、瘀血、疮毒等１１种［１］，其中并无湿热 胃气。 所致之发热。叶天士则认为：“气机不宣。如久酿蒸． ２湿热瘀阻肝胆。疏泄失常发热 必化热气，即有身热之累”，认为系“湿阻气分，郁而 湿热蕴结，郁于肝胆，肝胆受累而失于疏泄，甚 为热”，并进一步指出：“亦有外不受湿。而但湿从内 或郁久化火，煎熬胆汁，积而成石；亦有肝胆疏泄失 生者”、“从内而生者，皆由脾阳之不运”，并对外感 常在先，影响脾胃运化，木郁土壅，导致湿热瘀阻。 湿邪和内生湿邪的病位作了界定，即“外感之湿邪。 肝藏血，疏泄失常则血行受制，最终导致湿热瘀阻 著于肌躯者也……渐次人于脏腑矣”，病因在于“必 肝胆，壅遏气血而发热。 其人膏粱酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜 三焦不同而加以辨治。［２］２５３ 湿热瘀积肝胆、日久气血壅遏而发热者。宜选 果及甜腻之物”：还根据湿邪在体内阻滞的部位，分 用龙胆泻肝汤以清利湿热、疏泄肝胆。并可参人金 钱草、海金沙等清利肝胆湿热之品，使胆汁流畅，以 湿热为病，或由于外感，或缘于内伤。湿热既 助脾胃运化，进而湿热得以祛除，而发热可解。 成，必壅遏气机，进而影响血液运行，导致脏腑功能 ３湿热壅滞脾胃。清阳郁遏发热 失调，或蕴于肺胃，或瘀阻肝胆，或阻滞脾胃，或瘀 脾胃为后天之本，主腐熟运化水谷。如饮食不 结下焦，致使诸病由生。内伤发热即其所导致的诸 当，或劳倦伤脾，或情志失调，内伤而致脾运不及，多疾病之一，湿热遏阻气机，阳气郁而不宣，而低热 湿浊内生，困于中焦，或郁而化热，湿热益剧，所以 经久不愈，或湿热之气向外熏蒸而发热，兹举其要 《温热经纬》ｆ３１指出“阳明为水谷之海，太阴为湿土之 者论述如下，祈请高明正之。 １湿热蕴于肺胃．宣降失常发热 脏，故多阳明太阴受病”、“太阴内伤，湿热停聚，客 邪再至，内外相引，故病湿热”，其实质就是脾胃为 《素问・经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上 湿热病变的中心。鉴于脾胃生理功能在湿热变化过 输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀 程中的特殊地位．因此是湿热病最常累及的脏腑，胱。”《灵枢・本输》又说：“三焦者，中渎之腑也，水道 并且往往首先表现为脾胃的损伤。今人多嗜膏粱厚 出焉。”可见脾胃、肺、膀胱、三焦等脏腑与水谷精微 味、甘醇炙博，且安逸少劳，运化不及，往往壅滞于 代谢、水液代谢息息相关，其中尤以脾胃、肺为重。 脾胃，清阳被郁，不得舒展，蕴久化热。且胃肠以通 湿热蕴于肺胃，则肺气宣降失司，脾胃升降失常，气 降为顺，《素问・五脏别论》言：“六腑者，传化物而不 机逆乱，郁遏而发热。 藏，故实而不能满也”，故湿热壅滞亦可致胃肠之腑 囵兰 兰竺璺竺竺堂竺！塑 中压药 藏搴 脾犯胃．导致运化失常，湿浊内生，蕴久化热，常弥 气不降，气机壅遏，导致发热。 治疗宜投平胃散以燥湿健脾，合东垣之益气聪 漫周身，变生多种疾病。由于湿热内蕴所致的内伤 明汤升提清阳，清利头目。使壅滞于脾胃之湿热得 发热者也明显增加。治疗湿热所致的内伤发热，应注意以下几点： 以祛除．进而清阳得升、浊阴得降、枢机得运，内伤 发热得以缓解。 ４湿热瘀阻胞宫。冲任失调发热 （１）明确受累的脏腑和湿热轻重。湿热常弥漫周身， 须根据湿热所在的脏腑不同，区别湿与热的轻重而 子宫是行月经和孕育胎儿的器官；冲脉和任脉 施治。（２）注意调畅气机。湿邪黏滞，易阻滞气机，进 对妇女的生理起着重要作用，冲为血海，任主胞胎， 一步导致气血壅遏而发热，故治疗应使气机畅达， 共同维系着子宫与脏腑间的联系和经水的定期排 更加有利于祛湿。（３）避免过用苦寒。湿为阴邪，易 放，故唐容川在《血证论》中说：“故行经也，必天癸 损伤阳气，除非热势显著者非大苦大寒不能解外， 之水至于胞宫，而后冲任之血应之，亦至胞中．于是 若早用或过用苦寒，势必湿为寒凝，不易祛除，适当 月事乃下。”［４１若内生湿热之邪壅滞胞宫，阻遏冲任． 运用温热发散药。常有利于湿邪得以温化，而热随 气血瘀郁日久则发热。 湿去。（４）注意固护脾胃。因脾胃是湿热最常累及的 湿热与痰浊瘀阻、气血凝滞胞宫。宜选用四 脏腑，也是运化水湿的关键脏腑，所以治疗时切忌 妙丸清热祛湿，合王清任少腹逐瘀汤活血通瘀， 攻伐，以免导致留恋难祛。（５）祛邪务尽。湿热黏滞， 另可配伍椿根皮、泽泻、鸡冠花等清热祛湿，茺 氤氲难化，病程较长，疗程也相应较长，否则留有余 蔚子、当归、川芎以调理冲任，地骨皮、白薇以清 邪，久而复发。（６）注意兼夹证的治疗。由于湿热病 热。 程多较长，尤其是后期病机演化复杂，兼证较多，往 ５湿热耗伤气阴。阴火内生发热 往兼有多种病理因素或多脏受累．不仅可以耗伤气 湿为阴邪，其性重浊，最易损害人体阳气，阳气 阴，也可有血瘀之患，因此临证之时，当仔细辨审、 受损则湿邪愈加不得化。湿热相合，氤氲黏腻，侵犯 兼顾，应根据不同情况，在祛湿热的同时，兼以解 人体，日久不解则热邪灼熬津液，阴液耗伤。吴鞠通 郁、活血、益气、养阴等法。（７）调整饮食结构和适当 认为：“湿久生热，热必伤阴，古称湿火者是也”［５１。而 运动。避免由于饮食原因导致湿热内生；体育锻炼 且《内经》日：“少火生气，壮火食气。”阴伤则火热更 可使气血调畅，湿热易祛。对于湿热病症的生活调 旺，也更加耗伤正气，以致气阴两伤，阴火内生而热 摄，叶天士曾强调：“至于药酒，蕴湿助热，尤当永 作。 戒。”［２］２５４ 湿热耗伤气阴者，若祛湿则阴液伤，若滋阴而 ７参考文献 １】 清・李用粹．证治汇补．北京：中国中医药出版社，１９９９： 反助湿，若补气而益郁热，三者不可偏颇，当互相 ［兼顾合而治之。治方宜选当归六黄汤清热祛湿，兼 热。 ６临证体会 １１２ ２】潘华信，朱伟常．叶天士医案大全．上海：上海中医药大学 以益气养阴；并可参人枸骨叶、地骨皮等清退虚 【出版社．１９９４ ［３］ 清・王士雄．温热经纬．北京：中国中医药出版社，１９９６： ２４９，１３４ 内伤发热，先贤多从阴虚论治；李东垣使《金匮 『４］清・唐宗海．血证论．北京：人民卫生出版社，１９９０：７４ 要略》虚劳发热的治疗具体化，创甘温除热之法，又 【５】清・吴瑭．温病条辨．北京：人民卫生出版社，２００５：８３ 提出了血虚发热的治法；清代王清任、唐容川使内 第一作者：叶涛（１９８７一），硕士研究生，研究方向为脾胃 伤瘀血发热的证治趋于完善。至于湿热所致内伤发 热，历代医家鲜有专论。随着社会发展，人们的物质 生活条件日渐改善，饮食结构发生了很大变化，进 食膏粱厚味、甘醇炙博增多，易酿生湿热，或脾胃受 伐，或精神压力较大，肝气不舒，疏泄不利，久则乘 病。 通讯作者：陶夏平。ｔａｏｘｉａｐｉｎｇ＠１６３．ＣＯｒｎ 收稿日期：２０１２—０５—１８ 编辑：傅如海 压 壁
