(2021年整理)医疗器械生产许可申请表

(完整版)医疗器械生产许可申请表

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医疗器械生产许可申请表

企业名称 营业执照注册成立日期 组织机构代码 住所 注册资本（万元) 营业期限 企业类型 邮编 二类□ 三类□ 电话 生产地址 邮编 电话 人员情况 法定代表人 企业负责人 联系人 姓名 身份证号 职务 学历 职称 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 企业人员 情况 人员总数（人) 生产管理质量管理专业技术人员（人) 人员（人） 人员(人） 生产场所 情况 检验机构状况 建筑面生产面积（㎡） 净化面积积(㎡） （㎡） 检验面积（㎡） 仓储面积（㎡） 总人数 检验人员数 申请生产范围 (完整版)医疗器械生产许可申请表

生产产品列表 类别（无菌、序产品名称 号 注册号 断试剂、其他） 植入、体外诊本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械生产活动。 法定代表人（签字）（企业盖章） 年 月 日 填表说明:1.本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。其中,企业名称、营业执照注册号、住

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所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。

2.本表生产范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码和名称填写。

3、表格中涉及营业执照登记信息，申请人只需填写“企业名称\"和“统一社会信用代码”，其余信息通过数据共享补充.