胸外伤剖胸探查和肋骨内固定术的临床应用价值

胸外伤剖胸探查和肋骨内固定术的临床应用价值

作者单位：643020 四川省自贡市第六人民医院（邹连波）；四川省自贡市第三人民医院（余南彬）

通讯作者：余南彬

目的 探讨胸外伤行剖胸探查术和肋骨内固定术的临床应用价值。方法 剖胸处理胸内脏器完成后，使用环抱式肋骨固定器固定肋骨骨折治疗。结果 除2例（4.35%）因原发创伤死亡或未愈外,其余患者均治愈出院，且术后卧床时间短，缓解疼痛效果明显，胸廓无明显畸形。结论 严重胸外伤行剖胸探查和使用环抱式肋骨固定器行肋骨内固定的方法，操作简单，手术时间短，患者术后恢复快，疗效良好。

标签： 胸外伤； 肋骨内固定术

The clinical application and exploration value of chest trauma profile thoracic rib fixation ZOU Lian-bo,YU Nan-bin.The Sixth People’s Hospital of Zigong， Zigong 643020,China

【Abstract】 Objective To study the chest trauma line profile thoracic exploration intraoperative and rib fixation value of clinical application.Methods Chest cutting processing in the chest after the completion of the viscera, surrounded by use of ribs holder fixed fractured ribs treatment.Results Except two cases （4.35%） of primary trauma patients received death or outside the rest were cured and discharged, and postoperative pain relief in short time, the obvious effect, thoracic no obvious deformity.Conclusion Severe chest trauma line cutting thoracic exploration and use of ribs holder did surrounded in the ribs fixed method, the operation is simple, the operation time is short, the postoperative recovery, has achieved good results.

【Key words】 Chest trauma； Ribs fixation

严重的胸部外伤常伴有多发性肋骨骨折，文献报道，肋骨骨折致胸壁损伤占20%～40%［1］。传统治疗多发性肋骨骨折常采用宽胶布或胸带加压固定、牵引固定、气管插管机械压通气等方法。而采用以上保守治疗的方法治疗多发性肋骨骨折，出现的并发症较多，而且病程相对较长，骨折稳定性差，患者由于疼痛尚未完全解除而不愿意咳嗽、咳痰，而导致气道分泌物积聚，容易引起肺部感染等并发症［2］。本院胸外科2004年6月～2010年10月共为46例严重胸外伤行剖胸探查术和应用环抱式肋骨固定器行肋骨内固定治疗，效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究组患者46例，男30例，女16例，年龄22～52岁，平

均32.5岁。其中，车祸撞击伤32例（69.57%），坠落伤8例（17.39%），挤压伤4例（8.70%），飞石伤2例（4.35%）。合并下肢或上肢骨折12例（26.09%），颅脑损伤6例（13.04%），胸椎损伤5例（10.86%），腰椎损伤4例（8.70%），肝破裂2例（4.35%），脾破裂1例（2.17%），肾破裂1例（2.17%），肺裂伤31例（67.39%），对侧血胸5例（10.87%），失血性休克12例（26.09%）。本组患者均合并同侧中等量以上血胸。血胸及同侧多发肋骨骨折均于术前经胸部CT、胸片及胸腔穿刺证实。出现连枷胸者21例（45.65%），出现心包积气、心包填塞症者1例（2.17%）。同侧肋骨骨折数量3～9根，固定肋骨根数3～5根。对照组46例，与研究组同样伤情。两组年龄、性别、肋骨骨折、所合并伤情严重程度比较，无统计学意义。见表1。两组均未行肋骨内固定术（由于经费困难）。

表1 两组基础资料的比较

1.2 方法 手术切口分胸部沿肋骨走行切口和胸腹联合切口两种，手术在完成胸腹腔探查，内脏损伤处理，如肝修补术、脾切除术、肾切除术、肺修补术完毕后，于胸部切口下方寻找到骨折断端，用骨蜡对骨断端止血。壁层胸膜及肌肉缝扎止血。然后沿肋骨走行方向游离胸外筋膜，应用电刀游离骨折两断端肋间肌肉和筋膜2～3 cm，应用环抱式肋骨固定器固定肋骨骨折，固定一根肋骨平均用时5～10 min。肋骨固定器走向应与肋骨走向一致，术后常规胸带包扎。

1.3 统计学处理 应用SAS 9.0软件，计量资料以（x±s）表示，采用成组t检验进行统计分析；计数资料采用χ2检验进行统计分析，若四格表资料n<40或T<1,或行×列表资料中1≤T<5的格子数超过格子总数的1/5,则采用Fisher确切概率法进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术后下床时间、胸腔拔管引流时间及平均住院时间的比较见表2。

表2 两组手术后下床时间、胸腔拔管引流时间及平均住院

时间的比较（x±s,d）

2.2 两组肺部并发症的比较见表3。

表3 研究组与对照组肺部并发症的比较（n，%）

注：χ2 10.38，P0.0013

2.3 两组间镇痛效果的比较见表4。

表4 两组间镇痛效果的比较（n）

注：χ2 16.44，P0.0003

2.4 两组间疗效比较见表5。

表5 两组间疗效比较（n） 注：由于有33%的格子期望计数小于5,故采用Fisher确切概率法进行统计处理，P0.42

2.5 不良反应 术后因多器官功能衰竭死亡1例，胸部创伤出现呼吸窘迫综合征，呼衰抢救无效死亡1例。其余患者均治愈出院。平均带胸腔闭式引流管时间3.5 d，平均下床时间4.5 d。46例患者半年至两年内来本院复查，生活质量良好，无明显胸廓畸形。

3 讨论

肋骨系非承重骨，手术内固定能稳定骨折端，支撑、恢复胸廓完整性，从有效消除反常呼吸，促进肺组织良好膨胀，改善肺通气，降低肺部并发症［3］。过去血气胸合并同侧多发肋骨骨折患者，单纯行开胸探查术，因术中开胸器的使用致肋骨骨折进一步移位，钢丝捆扎肋骨骨折处，操作相对复杂，稳定性差，手术时间长，对肺的揉捏多，难免加重肺的损伤，使术后恢复更困难。术后虽有胸带加压固定，但会造成胸壁塌陷、胸廓畸形，严重影响美观，且患处错位未予复位固定，咳嗽及活动时会出现剧烈胸痛，甚至引起肋间血管出血。术后胸腔渗液增加使拔除胸管时间延长。另外，对合差、骨折愈合较慢。牵引外固定虽能处理胸廓外形塌陷，但是患者痛苦且卧床时间长，生活极不方便、易并发肺不张、坠积性肺炎，尤其合并肺挫伤者，功能影响更明显。呼吸机支持治疗疗效满意，但受临床应用指征限制，长期使用并发症多［4］，费用高，非低氧血症患者不宜采用［5］，同时容易发生医源性感染，呼吸机肺的可能，造成脱呼吸机困难或无法脱机，增加护理的难度及经济的巨大支出。固定方法：（1）多孔成形钢板的特点是可塑形，可根据肋骨的外形、长度进行调整，缺点是操作繁琐，螺钉易滑落，对于粉碎性骨折固定困难；（2）记忆合金环抱式肋骨接骨器的优点操作便捷，对位固定良好，可不取出，CT、MRI检查不受影响；缺点是塑形差，尤其在肋角处曲度大，固定困难，且会损伤肋间神经，造成顽固性疼痛；（3）可吸收肋骨钉方法是将材料植入肋骨髓腔，固定容易，而且能吸收，远期X线检查无异物影，但有时因髓腔大小匹配关系或大斜形肋骨骨折，钉长不够，造成松动移位，影响对位愈合，需用丝线8字缝合固定。对大斜形肋骨骨折，多孔成形钢板或记忆合金环抱式肋骨接骨器较为合适。

本组剖胸探查术并应用环抱式肋骨固定器固定肋骨骨折效果满意，体会如下：（1）手术操作时间短，固定肋骨时，只用电刀切开肋骨外侧肌肉筋膜，固定6根单处肋骨骨折约需30 min，且不需另做切口，对患者打击不大；对肋骨多处断端可满意固定。（2）方法简单，内固定术后胸腔出血少，带胸引管时间短，3～5 d可拔除胸引管，可早期下床活动，促进消化道功能恢复。同时减少了护理强度，减轻了家属精力及经济负担。（3）术后胸部疼痛明显减轻，患者咳嗽有力，更能加强呼吸功能锻炼，排痰顺畅，可加快肺功能恢复、肺复张，减少肺部并发

症的发生。因为许多患者由于怕咳嗽、深呼吸引起疼痛，不愿意配合，常导致治疗时间延长，治疗效果欠佳。（4）环抱式肋骨固定器固定肋骨骨折牢固，避免了术后骨折断端发生移位，固定后肋骨对位确切，可适用于错位较大，病情严重的患者，至于第1、2、3肋骨骨折虽然无法固定，但上胸壁肌肉肥厚对于胸壁稳定起到较好固定作用，几乎不会引起反常呼吸。术后患者胸廓稳定，无胸廓畸形，不影响美观，肺功能减损小。（5）骨折对合好，有利于骨折早期愈合。（6）术后只需胸带包扎，减少其他外固定带来的不便。（7）同时，特别要注意相关伴发疾病的处理，如脑外伤、骨外伤、内脏伤的特殊情况及变化的诊治。

特别要提出对于浮动胸壁（连枷胸）治疗的重要性［6］，浮动胸壁是严重闭合性胸部创伤之一，单纯浮动胸壁的伤死率16%，若合并肺挫伤，其伤死率可高达42%。由于多根多处肋骨骨折，或多根肋骨骨折合并肋骨与肋软骨交界处分裂或合并胸骨骨折，受伤部位的胸壁失去肋骨支持而软化，形成浮动胸壁。浮动胸壁破坏了胸廓运动的稳定性，使两侧胸膜腔压力失去平衡，纵隔随呼吸来回摆动，使腔静脉不同程度扭曲而影响血液回流，引起循环功能紊乱，导致和加重休克。呼吸功能障碍是浮动胸壁的突出临床表现，亦是死亡的重要原因。严重者易发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。导致呼吸功能障碍的主要原因有：（1）反常呼吸运动使呼吸受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量减少，肺顺应性及潮气量降低。浮动胸壁面积越大，引起通气功能障碍越明显。（2）胸部创伤后，气管内分泌增多，患者因疼痛不敢深呼吸及咳嗽，呼吸道易被分泌物及血液所阻塞。（3）连枷胸常合并肺挫伤，肺挫伤加重了呼吸功能障碍。这些因素引起肺通气功能和弥散功能减弱，出现明显的低氧血下。浮动胸壁的治疗原则，主要是保持呼吸道通畅、止痛、尽快消除反常呼吸运动，纠正呼吸与循环功能紊乱、防治感染。静脉补液量应根据病情掌握晶、胶体液的比例要恰当，特别是有肺挫伤合并失血性休克容量复苏时，如果输入大量含钠溶液，不仅对挫伤肺有损害，对健侧肺亦有同样的影响。因肺本身有易于渗漏的特征，对晶体液十分敏感，容易引起肺水肿，甚至发生急性呼吸窘迫综合征。复苏时应限制水分及晶体液的输入，适量应用白蛋白、血浆及全血，一般晶、胶体比例以2：1为宜，关于止痛，除应用止痛剂、肋间神经封闭等方法外，也可采用硬膜外麻醉止痛，效果确实，除浮动胸壁范围小，反常呼吸较轻的患者局部可不予以特殊处理或只用沙袋压迫。对浮动胸壁范围较大，反常呼吸明显，且对呼吸和循环功能有影响者，应尽快采用牵引或手术固定，以消除反常呼吸运动。该术式很好的解决浮动胸壁的问题。

该术式不足之处：（1）费用较昂贵。（2）因术野限制及肩胛骨遮盖，对第1、2、3肋骨骨折难以固定，对侧胸壁骨折能进行较满意固定，且固定肋骨范围只能有进胸肋间上3根肋骨及下3肋骨左右范围之内，尚需进一步改进。

总之，严重胸外伤行剖胸探查术和应用环抱式肋骨固定器行肋骨内固定方法简单，患者术后恢复快，治疗效果好。如果能减少器械的费用，可以在临床广泛应用。

参 考 文 献

［1］ 王亦璁.骨关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社，2001：710.

［2］ 郝玉芝，徐志飞.浮动胸壁对犬心肺功能的损害及机械通气和肋骨牵引的治疗效果.中华创伤杂志，2002.

［3］ 沈祯云，刘丹丹.多发性肋骨骨折的内固定治疗.临床外科杂志，1999.

［4］ 黄孝迈.现代胸外科学.北京：人民军医出版社,1991:322.

［5］ 裘法祖.外科学.第4版.北京： 人民卫生出版社，1992：322.

［6］ 孙玉鄂.胸外科手术学. 第2版.北京：人民军医出版社，2004，3：515-516.