胸腔镜下切开复位内固定治疗多发性肋骨骨折89例

２０１３年４月第２Ｏ卷第１０期　・医护论坛・　胸腔镜下切开复位内固定治疗多发性肋骨骨折８９例　洪袢纯　张志锋　吴伟斌　曾贵青　韦武芝　吕文强　广东省揭阳市人民医院心胸外科。广东揭阳５２２０００　【摘要】目的总结多发肋骨骨折在胸腔镜下切开复位内固定的临床经验。方法回顾性总结本科２００９年４月～　２０１２年１２月８９例多发肋骨骨折患者在胸腔镜下切开复位内固定的治疗情况及效果。结果８９例均取得满意　治疗效果。全部患者术后疼痛明显减轻，咳嗽、咳痰有力，呼吸功能明显改善。未发生死亡病例，也无切口感染、　肺部感染及取出内同定者。住院最短１２　ｄ，最长２３　ｄ，平均住院１４　ｄ。出院后均有随访复查，在２～３个月Ｘ线片　或ＣＴ肋骨　维重建提示均为骨折线模糊或消失．也无骨不愈合现象，也无肋间神经痛。结论胸腔镜下切开　复位内固定术，联合术后持续静脉镇痛，具有微创、探查彻底、并发症少、术后恢复快等优点，可作为治疗多发肋　骨骨折的首选方法。　【关键词】肋骨骨折；切开复位；内固定；重点固定；持续静脉镇痛；听三角　【中图分类号】Ｒ６８３．１　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１６７４—４７２１（２０１３）０４（ａ）一０１８９—０２　８９　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｆｒａｃｔｕｒｅｄ　ｒｉｂｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　ｕｎｄｅｒ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ　ｏｐｅｎ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘｅｄ　ＨＯＮＧ　Ｙｉｃｈｕｎ　ＺＨＡＮＧ　ｚｈｉｆｅｎｇ　ＷＵ　Ｗｅｉｂｉｎ　ＺＥＮＧ　Ｇｕｉｑｉｎｇ　ＷＥｌ　Ｗｕｚｈｉ　ＬＶ　Ｗｅｎｑｉａｎｇ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ　Ｊｉｅｙａｎｇ　Ｐｅｇｐｌｅ　Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎ　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｊｉｅｙａｎｇ　５２２０００，Ｃｈｉｎａ　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｏｆ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｆｒａｃｔｕｒｅｄ　ｒｉｂｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｕｎｄｅｒ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ　ｏｐｅｎ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘｅｄ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｎ　ｅｉｇｈｔｙ－ｎｉｎｅ　ｍｕｈｉｐｌｅ　ｆｒａｃｔｕｒｅｄ　ｒｉｂｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｕｎｄｅｒ　ｔｈｏｒａ—　ｃｏｓｃｏｐｙ　ｏｐｅｎ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘｅｄ　ｆｒｏｍ　Ａｐｒｉｌ　２００９　ｔｏ　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１２　ｗｅｒｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｓｕｍｍｅｄ　ｕｐ．Ｒｅ—　ｓｕｉｔｓ　Ｔｈｅ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｆｒａｃｔｕｒｅｄ　ｒｉｂｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｕｎｄｅｒ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ　ｏｐｅｎ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘｅｄ　ｃａｎ　ｏｂｔａｉｎ　ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｅｆｆｅｃｔ，ａｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ　ｒｅｄｕｃｅ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｉｎ，ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｐｏｗｅｒｆｕｌｌｙ　ｃｏｕｇｈ　ａｎｄ　ｓｐｕｔｕｍ，ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　１３０　ｔｈｅ　ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ｄｅａｔｈ　ｃａｓｅｓ，ｎｏ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ｎｏ　ｐｕｌ—　ｍｏｎａｒｙ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｒｅｍｏｖｅｄ　ｔｈｅ　ｉｎｓｉｄｅ　ｆｉｘｅｄ．Ｔｈｅ　ｓｈｏｒｔｅｓｔ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｓｔａｙｓ　ｗａｓ　１２　ｄａｙｓ，ｔｈｅ　ｌｏｎｇｅｓｔ　ｗａｓ　２３　ｄａｙｓ，ｔｈｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｓｔａｙｓ　ｗｅｒｅ　１４　ｄａｙｓ　ｉｎ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｎ　ａｖｅｒａｇｅ．Ａｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈａｄ　ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ　ｒｅｖｉｅｗ　ａｆｔｅｒ　ｄｉｓｃｈａｒｇｅ，ｔｈｅ　Ｘ－ｒａｙ　ｏｒ　ＣＴ　ｆｒａｍｅ　３　ｄ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｓｈｏｗｅｄ　ｔｈａｔ　ｔｉｐｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｌｉｎｅ　ｆｕｚｚｙ　ｏｒ　ｄｉｓａｐｐｅａｒ，ｎｏ　ｂｏｎｅ　ｎｏｎｕｎｉｏｎ　ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｃｏｓｔａｌ　ｎｅｕｒａｌｇｉａ　ｉｎ　２—３　ｍｏｎｔｈｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｕｎｄｅｒ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ　ｏｐｅｎ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘｅｄ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ａｒｅ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ，ｔｈｏｒｏｕｇｈｌｙ　ｐｒｏｂｅｄ，ｆｅｗｅｒ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ａｎｄ　ｆａｓｔ　ｐｏｓｔｏｐｅｒ－　ａｔｉｖｅ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ．Ｉｔ　ｃａｎ　ｂｅ　ｕｓｅｄ　ａｓ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　ｃｈｏｉｃｅ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｍｕｈｉｐｌｅ　ｆｒａｃｔｕｒｅｄ　ｒｉｂｓ　ｍｅｔｈｏｄ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｒｉｂ　ｆｒａｃｔｕｒｅ；Ｏｐｅｎ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ；Ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ；Ｆｏｃｕｓ　ｆｉｘａｔｉｏｎ；Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ；Ａｕｄｉｔｏｒｙ　ｔｒｉａｎｇｌｅ　胸部创伤约占全身创伤的１／４，在创伤死亡者中，约　避免患侧肺内分泌物、积血等在翻身后灌入对侧肺内，影　２０％主要因胸部创伤所致…。多发性肋骨骨折是一种常见　响通气功能故采用双腔插管。取健侧卧位或平卧位患侧垫　的胸部外伤。其治疗主要是止痛、保持呼吸道通畅、固定浮　高（仅适用于前肋骨折），腋下加垫，尽量使术侧过伸。选择　动胸壁和纠正呼吸循环障碍，预防和治疗肺部并发症１２１。近　合适胸腔镜探查孔，一般选择腋中后线第７肋间（术后作　年来．手术固定治疗多发性肋骨骨折已被广泛应用，它不　为引流管孔），先进行胸腔内探查，修补可能并存的肺脏损　仅迅速缓解剧烈胸痛、改善排痰，而且在治疗顽固性低氧　伤，以及处理其他引起血胸的原因，接着在胸腔镜辅助下　ｍ症方面效果十分明显　。２００９年４月～２０１２年１２月本科　进行骨折切开复位同定。采用“听三角”切口，即在胸部后　对８９例多发性肋骨骨折患者采取用胸腔镜下切开复位内　外侧，自肩胛下角内侧缘，斜行经肩胛下角下方，到腋后线　同定＋术后持续静脉镇痛治疗，均取得满意疗效。现报道如下：　处，取长１０～１５　ｃｍ切Ｅｌ，逐层切开皮肤皮下组织。于深筋　１资料与方法　膜、胸壁肌层上游离上、下皮瓣，显露前锯肌及背阔肌上缘　１．１一般资料　中、下部，听诊　角处切开。游离背阔肌，显露胸廓，在切Ｅｌ　８９例中，男性５２例，女性３７例，年龄２６～６６岁，平均　抵达肋骨表面后用手自上而下常规触摸肋骨，确定骨折部　４７．６８岁。单侧多根多处骨折７１例，双侧多根多处骨折１８例；　位、数量，全面评估需固定的肋骨数量和部位（重点固定第　合并颅脑损伤１０例，锁骨骨折８例，肩胛骨骨折７例，合　４～７肋骨）。暴露骨折断端，清除周围血凝块，切开骨折端　并血气胸７８例，肺挫伤７１例。合并慢阻肺５例。　两侧肋骨外侧面骨膜，再游离骨折端上、下缘，尽可能不打　１．２手术方法　开壁层胸膜，不损伤肋间血管和神经。骨折断端相对平整　所有患者均采用气内全身麻醉，有肺挫伤的患者为了　的采用刚子肋骨钉固定，剥离骨膜游离骨折端后嵌人适当　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ中国当代医药１８９　・医护论坛・　２０１３年４月第２０卷第１Ｏ期　型号刚子钉，解剖复位；粉碎性骨折者或者在固定的部位　能也无明显影响。故此，对此次８９例多发性肋骨骨折患者　手术均采用重点固定法，即固定多发肋骨骨折时，在最大　程度提高胸壁稳定性的前提下尽量减少手术固定肋骨的　数目。手术中只固定主要的支撑肋骨（一般为第４～７肋　骨），而在主要固定的肋骨上下可各保留２～３根断裂肋骨，　只要其骨折端不是严重错位且较为尖锐。可不予处理。经　有较大的负荷时，采用纯钛肋骨爪型接骨板，先拼入骨块　复位，取相应型号的纯钛爪型接骨板置于骨折处，将接骨　板爪扣于肋骨两侧缘。用专用钢板钳将接骨板爪紧扣于肋　骨上，活动骨折断端，确定骨折处已经固定牢固。常规放置　胸腔闭式引流管，打开壁层胸膜者用可吸收缝线间断缝合　切口上下肋骨．缝合处要避开骨折固定部位。术后使用镇　痛泵持续静脉镇痛３　ｄ，必要时可适当延长。其中３５例采　过选择性重点固定主要的支撑肋骨后，虽然还存在断裂的　肋骨，但是已基本矫正胸壁的浮动性，达到稳定胸廓和恢　复正常呼吸功能的目的，同时，缩短了手术和呼吸机辅助　用日本刚子可吸收肋骨钉（由Ｇｕｎｚｅ　Ｌｉｍｉｔｅｄ制造。珠海港　康达医疗器材有限公司总代理，材料为聚左旋乳酸），３１例　采用常州华森医疗器械有限公司生产的纯钛肋骨爪型接　呼吸的时间嗍。减少了手术创伤和术中术后并发症，有利于　病情恢复。　骨板，２３例同时采用上述两种固定器材。　２结果　全部患者术后疼痛明显减轻，咳嗽、咳痰有力，呼吸功　能明显改善。有２例合并有颅脑损伤患者因年龄较大病情　较重术后直接转送ＩＣＵ使用呼吸机机械通气过渡．待病情　稳定后再转普通病房，未发生死亡病例．也无切口感染、肺　部感染及取出内固定者。住院最短１２　ｄ．最长２３　ｄ．平均住　院１４　ｄ。出院后均有随访复查。在２～３个月Ｘ线片或ＣＴ　肋骨三维重建提示均为骨折线模糊或消失．也无骨不愈合　现象，也无肋间神经痛。　３讨论　３．１发展现状　多发性肋骨骨折是一种常见的胸部外伤．主要原因是　交通和工伤事故，随着机械车辆的增多，发病率也逐渐增　高，在临床中单纯肋骨骨折较少，一般均伴有合并伤，如创　伤性湿肺（肺挫伤）、血胸、气胸甚至连枷胸，可危及生命，确　切的肋骨固定是关键，它能稳定骨折断端，支撑和恢复胸　廓的完整性，有效消除反常呼吸，促进肺组织良好膨胀，改　善通气，减少肺部并发症［４１。以往多发肋骨骨折多采用加压　包扎压迫、浮动胸壁牵引外固定、控制性机械通气等保守　治疗，或者采用传统开胸手术固定法，这些方法都存在进　一步加重创伤、病程长、并发症多、恢复慢等缺点。随着科　技的发展以及医疗水平的不断提升，胸腔镜下切开复位内　固定治疗多发性肋骨骨折已成为趋势［５１，同时越来越倾向　于操作简单微创化１６１，特别适用于连枷胸和年老体弱患者。　３．２切口选择　以往多采用传统的后外侧切口，取靠近骨折部位的中　间位置．使切口既能兼顾上下肋骨固定的需要又便于在需　要时人胸探查．但对于多处骨折相距较远者（＞２０　ｏｍ），此　种切口必须分别取上下或前后多处切口，创伤较大，患者　术后很长时间明显感觉术侧肩关节不同程度的活动受限　和不适。通过临床实践，笔者认为采用听三角切口，因皮肤　切口小．经肌间隙分离，不切断背部肌肉，术后疼痛轻，恢　复快．而且在稍提肩胛骨的情况下，即可在胸腔镜辅助下　或直视下完成第４～８肋骨腋中线至肩胛骨线范围内之骨　折内固定，因此，该切口是处理多发性肋骨骨折的合理选择。　３．３重点固定法　常规内固定法是将每一根断裂的肋骨均加以固定，其　缺点是手术时间长、创伤大，术后肺部并发症多，患者恢复　较慢【７】。由于形成连枷胸需要多根肋骨有多处骨折，而１～　２根肋骨即使形成多处骨折也不能形成连枷胸，对呼吸功　１９０中国当代医药ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　３．４固定器械的选择　骨折断端相对平整的采用刚子肋骨钉固定。其优点是　操作简单，组织相容性好，无需再次手术取出；但对于粉碎　性骨折者或者在固定的部位有较大的负荷时．网０子钉无法　固定或者固定效果不佳，采用纯钛肋骨爪型接骨板。接骨　板可根据骨折位置的不同而选择相应的弧度。与肋骨表面　紧密贴合，无需再用钢丝、丝线再固定。同时，纯钛爪型接骨　板与人体的融合性能极佳，符合人体植入材料的要求，且行　ＣＴ、ＭＲＩ等检查时不受影响，一般情况下无需取出ｆ９ｌ，可终　身携带，若一定要取出也可通过夹断接骨板爪而轻松取出。　３．５术后持续静脉镇痛　８９例患者术后均采用镇痛泵持续静脉镇痛处理，取得　了满意效果。本研究认为，有效的镇痛和恢复胸壁的稳定性　是同等重要的．由于多发肋骨骨折的疼痛剧烈，患者不敢　深呼吸、咳嗽咳痰，特别是老年体弱和以往有慢性肺部疾　患者。更易引起严重的肺部并发症。术后早期有效镇痛能减　轻患者的痛苦，促进有效咳嗽排痰以及早期活动，减少肺　炎、肺不张等肺部并发症的发生，对病情恢复有重要作用Ｏ　综上所述．胸腔镜下切开复位内固定手术，采用听三　角切口．术中重点固定主要支撑肋骨（一般第４～７肋骨），　具有微创、探查彻底、解剖复位、固定更安全可靠、并发症　少等优点，联合术后持续静脉镇痛，能有效减轻疼痛，促进　有效排痰，加快术后恢复，可作为治疗多发肋骨骨折，特别　是连枷胸患者的首选方法。　．　【参考文献】　［１］吕文成．肋骨爪型钢板手术固定治疗重症胸外伤３０例临床分析　．当代医学，２０１１，ｌＯ（１７）：５０—５１．　【２】郑如恒，丁嘉安，高成新，等．胸外科手术步骤点评【Ｍ】．北京：科学　技术文献出版社．２０１０：２８２．　［３】张自显，王伟伟．多发性肋骨骨折内同定镍钛合金环抱器的临床　应用［Ｊ］．中外医疗，２０１１，３０（１）：６６－６７．　ｆ４１汤志刚，唐红涛，贾晓斌．多发肋骨骨折切开复位内同定６９例临　床观察ＩＪ】．河南外科学杂志，２０１０，１６（１）：１３２－１３３．　ｆ５１费军，余洪俊，黄显凯，等．连枷胸手术内同定的选择和意义『Ｊ】．创　伤外科杂志，２００３，５（４）：３１０—３１１．　『６１６　Ｃａｒｂｏｇｎａｎｉ　Ｐ，Ｃａｔｔｅｌａｎｉ　Ｌ，Ｂｅｌｌｉｎｉ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ａｔｅｃｈｎｉｃａｌ　ｐｒｏｐｏｓａｌ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ｆｌａｉｌ　ｃｈｅｓｔ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，２０００，７０（１）：３４２—３４３．　【７］丁学兵，刘迎梅，薛兆龙，等．克氏针内固定治疗连枷胸ｌ２例报告　［Ｊ】．创伤外科杂志，２００４，７（１）：５３．　【８】肖永光，吴小建，程邦昌，等．重点固定法在连枷胸手术中应用［Ｊ］．　实用医学杂志，２００６，２２（１８）：２１７４－２１７５．　【９】陈国强，虞桂平，黄斌，等．镍钛爪型钢板内固定治疗多发肋骨骨　折１４例分析ｆＪ１．中国误诊学杂志，２００９，７（９）：５２５９－５２６０．　（收稿日期：２０１３—０１—１８本文编辑：郭静娟）