村 民 调 查 问 卷

亲爱的老乡：您好！

为了解本地村民收入和消费情况，反映民声、民望，同时为相关政府部门政策、措置的出台提供必要依据，旨在促进广大农村居民生活水平的进一步改善。问卷采取不记名方式，希望您能客观的回答，谢谢您的合作！ （请在所选选项上打勾或在横线上填写即可） 一、您家有几口人：

⑴3口以下 ⑵3口 ⑶4口 ⑷ 5口 ⑸5口以上 二、您一年的家庭总收入大致是多少

⑴2000元以下 ⑵2000—5000元 ⑶5000-8000元 ⑷8000-11000元 ⑸11000-13000元 ⑹13000-15000元 ⑺15000-18000元 ⑻21000元以上 三、你对现在的收入水平满意吗？

⑴满意 ⑵比较满意 ⑶不满意 四、您的家庭收入主要来源是（单选题）

⑴农产品种植业 ⑵家畜养殖业 ⑶渔业 ⑷外出打工 ⑸经商 ⑹政府补贴 ⑺其他

五、您所在当地土地承包权的变更情况如何（单选题） ⑴5—10年 ⑵10—15年 ⑶更久

六、您对国家支持“三农”的政策了解多少？ ⑴很多 ⑵不多 ⑶不了解

七、国家出台关于解决“三农”问题的政策后，您对从事农业生产的积极性是否有变化（单选题）

⑴积极性明显提高 ⑵基本不变

八、您一年中用于以下内容开支大致是多少(单位/元)： ⑴种子、农药、农业工具及机械（生产）：

⑵粮食、食品： ⑶衣物： ⑷医疗卫生： ⑸交通： ⑹教育： ⑺文化娱乐： ⑻其他支出：

九、目前农产品和农业原料(如化肥、种子等)价格普遍上涨，对您农业的收入有何影响（单选题）

⑴明显增加 ⑵无增加 ⑶负增加

十、您是否加入了“农村合作医疗保险”？ ⑴是 ⑵否

十一、您认为“农村合作医疗保险”对减轻家庭医疗消费负担有什么看法？ ⑴没影响 ⑵有一定作用 ⑶很有作用、有意义 十二、您认为在当前政府出台的有关影响收入与支出的政策措施中还有哪些需要做到或需要改进的地方？为什么？请提出您宝贵的建议：

再次感谢您的配合，您的理解与热情是对我们最大的支持与鼓舞！

河南工程学院校学生会社会实践小组 年 月 日