留守儿童表册

表册1：

凤凰事处黑泥地小学小学留守儿童情况统计表

填表人____________ 201 年___月___日

年 级 在校生总数 留守儿童数 男 性别 女 留守儿童信息 双亲外出 单亲外出 无亲人 一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级 合 计

表册2：

凤凰事处黑泥地小学留守儿童结对帮扶情况表

填表人____________ 201 年___月___日 学籍号 姓名 性别 出生 结对人员 帮扶情况

表册3：

凤凰黑泥地小学留守儿童成长记录表

学号: 身份证号： 姓 名 民族 是否少先队员 称谓 家长信息 托管人信 息 称谓 姓名 职业 性别 户籍 地址 姓 名 与学生关系 出生 年月 年 月 日 出生地 现居 住地 健康 状况 联系电话 联系电话 务工单位及职务 成长心愿 第一 教师 评语 学期 第二 学期 第一 学生 心语 学期 第二 学期 校 长： 经办人： 年 月 日

凤凰黑泥地小学小学留守儿童花名册

填表人_________ 2012年___月___日

家长情况 是序号 学号 姓名 班性民级 别 族 出生年月 户口所在地 家庭住址 否步 姓名 务工地点 1 2 3 4 5 6 7 8 联系电话 姓名 （现住住址） 进与学生关系 职业 年龄 联系电话 现监护人情况 其他