重庆电信职业学院
学生自主选择顶岗实习单位申请表
学生姓名 所在系 实习起止 时间 实习单位 名称 实习单位 地址 实习单位 联系人 辅导员 顶岗实习单位及顶岗实习岗位介绍 性别 联系电话 QQ号码 学号 专业班级 年 月 日 — 年 月 日 电话 电话 校外指导教师 校内指 导教师 电话 电话 家长意见 家长联系电话： 家长签字： 年 月 日 负责人（签字）： 公 章 年 月 日 校内指导教师意见： 签字 ： 年 月 日 教务处审批意见： 签字 ： 年 月 日 实习接收 单位意见 辅导员意见： 签字 ： 年 月 日 系审核意见： 签字 ： 年 月 日 注：本表一式三份(附顶岗实习协议、安全承诺书、教学承诺书)，学生、系、教务处各留存一份。
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