记录
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单位工程竣工初验报审表
工程项目名称：新建吕梁至临县（孟门）铁路吕梁至三交段工程 施工标段：LLXS-1标 编 致山西铁建工
程监理咨询有限责任公司吕临支线监理站：
我方已按设计及合同要求完成红花梁2号隧道工程,经自检合格，请予以审查验收。 附件：
1、 单位工程质量验收记录
2、 单位工程质量控制资料核查记录 3、
4、 单位工程观感质量检查记录
施工单位（章）：
项目负责人： 曰 期：
审查意见:
项目监理机构（章）：
总监理工程师: 曰 期:
注：本表一式4份，施工单位2份.监理单位、建设单位各1份。
表
工程项目名称：新建吕梁至临县（孟门）铁路吕梁至三交段工程 施工标段：LLXS-1标 编
号・ 单位工程名称 红花梁2号隧道(DK9+505 ~ DK9+680) 开工曰期 施工单位 项目负责人 序 中铁十二局集团有限公司 刘志会 项目 共8分部 1 分部工程 经杳，符合标准规定及设计要求8分部 竣工曰期 项目技术 王建军 验收记录 项目质量 黄斌炯 验收结论 共10项 2 质量控制资料核查 经杳，符合要求10项 不符合要求0项 共核查、抽查7项 3 安全和主要使用功 能核查及抽查结果 符合要求7项 不符合要求0项 共检杳11项 4 观感质量验收 评定为合格的11项 评定为差的0项 5 综合验收结论 单收 施工单位 监理单位 勘察设计单位 建设单位 （公章） （公章） （公章） （公章） 单位负责人 总监理工程师 项目负责人 项目负责人 年月曰 年 月曰 年 月曰 年 月曰 记录表
工程项目名称：新建吕梁至临县（孟门）铁路吕梁至三交段工程 施工标段：LLXS-1标 编 弓・
单位工程名 称 红花梁2号隧道(DK9+505 ~ DK9+680) 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 中铁十二局集团有限公司 资 料 名 称 份 数 核查意见 核查人 图纸会审、设计变更、洽商记录 工程定位测量、放线记录 原材料出厂合格证及进场检（试）验报告 施工试验报告 成品及半成品出厂合格证或试验报告 隐蔽工程验收记录 施工记录 工程质量事故及事故调查处理资料 施工现场质量管理检杳记录 105 1374 1348 7610 / / / / 48460 65 / / / / 1 10 分项、分部工程质量验收记录 11 新材料、新工艺施工记录 47 / / / / 12 监控量测资料 13 结论： 施工单位项目负责人 总监理工程师 年 月 曰 年 月 曰 注:核查人为验收组的监理单位人员。
表
工程项目名称：新建吕梁至临县（孟门）铁路吕梁至三交段工程 施工标段：LLXS-1标 编
单位工程名称 施工单位 序号 1 红花梁2号隧道(DK9+505 ~ DK9+680) 中铁十二局集团有限公司 安全和功能检杳记录 份数 核查意见 核查、抽查人 衬砌混凝土强度同条件养护试件试验报告 衬砌混凝土强度无损检测记录 衬砌混凝土厚度无损检测记录 喷射混凝土衬砌强度检查记录 衬砌背后回填密实度检测记录 衬砌渗水情况检查记录 隧道内轮凰检测记录 76 2 3 251 6 4 5 6 7 8 / / / 6 1 584 9 10 结论:
施工单位项目负责人
年 月 曰
总监理工程师 年 月 曰
建设单位项目负责人
年 月
曰
注：1核查、抽查项目由验收组协商确定；
2核查、抽查人为验收组的监理单位人员。
表
工程项目名称：新建吕梁至临县(孟门)铁路吕梁至三交段工程
施工标段：LLXS-1标 编
单位工程名称 红花梁2号隧道(DK9+505 ~ DK9+680) 施工单位 中铁十二局集团有限公司 序号 项目名称 质重状况 质量评定 合格 差 端 壇 翼 壇 表面平整，色泽均匀，接茬处无错台、跑模 现象，外形整体轮廓淸晰、线角顺直。 洞 1 门 表面平整，色泽均匀，接茬处无错台、跑模 现象，外形整体轮廓淸晰、线角顺直。 仰 坡 表而平顺，砌缝密实，边仰坡无裸露，地表 植被恢复及水上保持良好，无冲刷痕迹。 排水设施 名 2 排水畅通，无淤积。 牌 部 名牌及号标设宜美观大方。 衬砌表面色泽均匀、曲线圆顺，整体轮廓淸 晰。 洞 拱 身 边 隧 墙 底 沟槽盖板 3 防排水效果衬 沟 砌 槽 衬砌表而色泽均匀、曲线圆顺，整体轮邮淸 晰。 衬砌表面色泽均匀、曲线圆顺，整体轮廓淸 晰。 沟槽线条顺直美观，盖板无破损，安装牢 固。 拱部衬砌无渗水，边墙无渗水，洞身范围内 无大而积湿渍Q 水沟流水坡而平顺，水流畅通，不积淤堵 塞，泄水孔排水畅通。 结论： 施工单位项目负责人 总监理工程师 建设单位项目负责人 年 月 曰 年 月 曰 年 月 曰 注：观感质量评定为“差刀的项目应返修。
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