术前知情同意书

术前诊疗：

拟行治疗方案：

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。基于现在医学技术水平的和患者个体特

异性、病情的差别及年纪等要素，绝对安全又没有风险的手术是不存在的。又因为已知

的和没法预示的原由，本手术可能发生失败、并发症、伤害邻近器官或某些难以预防和

办理的不测状况。即便在医务人员已仔细尽到工作职责和合理的注意医务的状况下，手

术仍有可能发生以下医疗风险： 1、大批出血；

2、伤害组织器官；

3、病灶(腱鞘囊肿、内生软骨瘤等 )没法切除和不可以所有切除； 4、术中因解剖地点及关系变异改正术式；

5、术后伤口剖面出血、感染和不愈合；

6、因为手术创伤惹起其余脏器功能不全；

7、术后可能拇指及各手指坏死，术中无发解剖复位，需行二次手术或截肢术；

8、危大病人术后需转入

ICU监护治疗；

9、一期截肢不完全；

10、因为手术创伤惹起其余脏器功能不全；

11、术中视状况改变手术方式；

12、术后因伤情严重可能出现骨髓炎、骨不愈合、延缓愈合、畸形愈合等，需二期

手术治疗；

13、术后皮瓣坏死，伤口持续感染等

14、术后皮肤因伤害严重或自己原由惹起皮肤感染或坏死，需行二次手术（游离植

皮、皮瓣修复等）；

15、术后皮瓣因拉扯或打褶使皮瓣血供欠佳惹起皮瓣感染或坏死，需行二次手术；

16、术后与正常肢（指）体比，外观、感觉、功能欠佳；

17、小儿骨骺伤害，影响骨质发育。

18、其余：伤指短缩，皮缘缺血坏死，皮瓣外观欠佳，须二次整形。

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19、术中依据状况改变如：无再植条件，行残端修整术。

医务人员将采纳必需的预防和救护举措以合理的控制医疗风险， 但因为现有医疗水平

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所限，仍有可能出现不可以预示、不可以防止其实不可以战胜的其余状况。一旦发生上述状况则可能致使患者不一样程度的人身伤害的不良结果。

主治医师： 上司医师： 日期： 年 月 日

经过医务人员的详尽解说，

我已对该手术方法的性质、 目的、危险性、必需性和出现

医疗风险的结果及可供选择的其余治疗方法及利害有了充足认识，并对此中疑问获得了

经治医师的解答，经谨慎考虑，现自主选择 （赞同或不一样意）已制定的手术方案。

患者或代理人（关系： ）署名： 时间： 年 月 日

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