附3科技奖推荐书

附件3

年上海中西医结合科学技术奖推荐书

一、项目基本情况

序号： 编号：

项目名称 英文 主要完成人 主要完成单位 中文 推荐单位 （或者专家） （盖章） 主 题 词 项目名称可否公布 可（ ）；否（ ） 密级及保密期限 代码 学科分类 评审分组： □ A：基础医学组 □ B：临床医学组 □ C：药学组 □ D：科普奖 A．国家计划 B．部委计划 任务来源 C．省、市、自治区计划 D．基金资助 H．非职务 I．其它 E．国际合作 F．其他单位委托 G．自选 计划(基金)名称 和编号 项目起止时间 起始： 年 月 日 1 完成： 年 月 日 ~

二、项目简介 项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况： （不超过800个汉字） 2 ~

三、项目详细内容 1．立项背景（相关科学技术状况及存在的问题） （不超过800个汉字） 3 ~

2．详细科学技术内容（总体思路、技术方案、实施效果） （纸面不敷可另增页） 4 ~

3．该项目与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较（包括存在问题及改进措施） （不超过500个汉字） 5 ~

4．创新点 （不超过400个汉字） 5．保密要点 （不超过100个汉字） 6 ~

6．应用、推广及论文引用情况（在国内外相关领域的作用影响及预期前景） 7 ~

7．经济社会效益情况表 单位： 万元（人民币） 栏目 年份 年 年 年 累计 新增利润 新增利税 经济效益总额 创收外汇 节支总额 本表所列效益额的计算依据： 8．社会效益： 8 ~

四、本项目曾获科技奖励情况

获奖时间 奖 励 名 称 奖励等级 奖励部门 本表所填科技奖励是指： 1．省、自治区、直辖市和有关部委常设的科技奖励； 2．经科技部批准的社会力量设立的科技奖励； 3．不包括展览会、博览会、学术会等会议所奖励及商业性奖励。

五、申请、获得专利情况表 国别 申请号 专利号 9 项 目 名 称 ~

六、主要完成人情况表 第 完成人 出 生 地 工作单位 通讯地址及 邮政编码 家庭地址 电子信箱 毕业学校 职务、职称 外语语种 曾获奖励及荣誉称号情况 文化程度 专业、专长 熟练程度 毕业时间 学 位 住宅电话 姓 名 性别 民族 省（自治区、市） 出生 年 月 手机： A、精通 B、熟练 C、良好 D、一般 参加本项目的起止时间 自 年 月 日至 年 月 日 创 造 性 贡 献 10 ~

七、主要完成单位情况表 单位名称 第 完成单位 联 系 人 传 真 通讯地址及 邮政编码 单位性质 A．研究院所 B．学校 C．社会团体 D．事业单位 E．国有企业 F．民营企业 G．其他 联系电话 电子信箱 □□□□□□ 主 要 贡 献 负责人签名： 单位公章 年 月 日 11 ~

八、推荐单位意见

（专家推荐不填此栏）

负责人签名： 推荐单位公章 年 月 日 12 ~

九、专家推荐意见

（由各推荐专家填写、不得代填后签名）

姓 名 推荐通讯地址 专家专业专长 情况 现在从事 的工作 工作单位 联系电话 电子 信箱 □□□□□□ 专家情况 中国科学院院士 □ (用√表示) 中国工程院院士 □ 推 荐 意 见 推荐专家签名： 年 月 日 （不少于600字） 13 ~

十、附件目录

1．科技成果登记证明复印件 2．科学技术评价证明复印件 3．应用证明

4．国家发明专利证书及发明权利要求书复印件 5．查新报告

6．主要论著原件或复印件 7．被他人引用情况检索复印件 8．其他证明

~

应 用 证 明

项 目 名 称 应 用 单 位 通 讯 地 址 经 济 效 益 （万元） 应用成果起止时间 年 度 新增产值（产量） 新增利税（地收入） 年 节 支 总 额 应用情况及社会效益： 应用单位（盖章） 年 月 日 纸面不敷可另加页

15 ~