机械设备告知表

机 械 设 备 告知表

施工单位*： （公章） 设备种类*： 施工类别*： 告知日期*：

国家质量监督检验检疫总局制

填 表 注 意 事 项

1、 本表适用于特种设备安装、改造、维修施工告知；

2、 本表一式两份，由施工单位用钢笔或圆珠笔填写，并对其正确性

负责，不得涂改；

3、 表中加“*”号项目为必填项目。

工程情况 工程名称* 建设单位名称* 建设单位地址* 工程负责人* 工程设计单位* 合同编号* 主要施工项目* 工程计划施工日期 开工* 竣工* 电 话* 合同签订日期* 设 备 数* 工程总预算(万元) 土建 设备 施工单位基本情况 单位名称* 单位地址* 组织机构代码* 许可证编号* 法定代表人* 许可证有效期* 现场施工组织 施工机构名称* 施工机构地址* 电 话* 施工现场负责人* 现场技术负责人* 传 真* 移动电话* 移动电话* 施工分包 施工项目 分包单位名称 (万元 ) －1－

组织机构代码

设备情况* (此页可复制) 序 号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 －2－

4 3 2 1 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号 制造日期 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号 制造日期 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号 制造日期 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号 制造日期

土建工程施工单位* 项目名称 单位名称 组织机构代码 土建工程监理或验收单位* 监理或验收项目 单位名称 组织机构代码 提交的文件资料 序号 1 2 3 4 施工单位资格证明 文件资料名称 备 注 －3－

现场管理、专业、作业人员情况 作业项目 姓 名 身份证编号 －4－ 持证作业 类别（方法） 级别（项目） 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人： 日期： 施工现场负责人： 日期： 现场技术负责人： 日期： *** 备 注 安全监察机构意见 接受告知书人员： 日期： （印 章） 意见： 意见通知书编号： 发出意见书日期：

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