工程款支付申请表
工程名称： 编号：Ａ4.3－ 致： （监理单位） 我方本期完成了 工作,工程量（款）为 ， 按施工合同的规定, 应扣除 ，本期申请支付该项工程款共(大写) (小写: )。现报上工程付款申请表及附件，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： □ 1 工程计量报审表 ( A4.1 1 - ) □ 2 工程费用索赔报审表( A4.2- ) □ 3 计算方法： 承包单位项目经理部（章）：
项目经理： 日期： 项目监理机构签 收人姓名及时间 建设厅监制
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