GB50319-2013建设工程监理规范 25个监理基本表式

25个监理基本表式

一、附录A：工程监理单位用表

（1）表A.0.1 总监理工程师任命书 （2）表A.0.2 工程开工令 （3）表A.0.3 监理通知 （4）表A.0.4 监理报告 （5）表A.0.5 工程暂停令 （6）表A.0.6 旁站记录 （7）表A.0.7 工程复工令 （8）表A.0.8 工程款支付证书

二、附录B：施工单位报审/验用表

（9）表B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表 （10）表B.0.2 开工报审表 （11）表B.0.3 复工报审表 （12）表B.0.4 分包单位资格报审表 （13）表B.0.5 施工控制测量成果报验表 （14）表B.0.6 工程材料/构配件/设备报审表 （15）表B.0.7 报审/验表 （16）表B.0.8 分部工程报验表 （17）表B.0.9 监理通知回复单 （18）表B.0.10 单位工程竣工验收报审表 （19）表B.0.11 工程款支付报审表 （20）表B.0.12 施工进度计划报审表 （21）表B.0.13 费用索赔报审表

（22）表B.0.14 工程临时/最终延期报审表

三、附录C：通用表

（23）表C.0.1 工作联系单 （24）表C.0.2 工程变更单 （25）表C.0.3 索赔意向通知书

1

一、附录A：工程监理单位用表

表A.0.1 总监理工程师任命书

工程名称： 编号：

致： （建设单位）

兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）

法定代表人（签字）：

年 月 日

填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

2

表A.0.2 工程开工令

工程名称： 编号：

致： （施工单位）

经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。

附件：开工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）：

年 月 日

填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

3

表A.0.3 监理通知

工程名称： 编号：

致： （施工项目经理部）

事由：

内容：

项目监理机构（盖章）

总/专业监理工程师（签字）：

年 月 日

填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

4

表A.0.4 监理报告

工程名称： 编号：

致：________________________（主管部门）

由________________________（施工单位）施工的___________________ ____（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 的《监理通知》/《工程暂停令》，但施工单位未（整改/停工）。

特此报告。

附件： 监理通知 工程暂停令 其他

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）：

年 月 日

填报说明：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

5

表A.0.5 工程暂停令

工程名称： 编号：

致： （施工项目经理部）

由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。 要求：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）：

年 月 日

填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

6

表A.0.6 旁站记录

工程名称： 编号： 旁站的关键部位、

施工单位

关键工序 旁站开始时间

年 月 日 时 分

旁站结束时间

年 月 日 时 分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

旁站的问题及处理情况：

旁站监理人员（签字）：

年 月 日

填报说明：本表一式一份，项目监理机构留存。

7

表A.0.7 工程复工令

工程名称： 编号：

致： （施工项目经理部）

我方发出的编号为 停工令，要求暂停 部位（工序）施工，经查已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。

附件：复工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）：

年 月 日

填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

8

表A.0.8 工程款支付证书

工程名称： 编号：

致： （施工单位）

根据施工合同约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付该款项共计（大写）

（小写： ）。

其中：

1. 施工单位申报款为：

2. 经审核施工单位应得款为： 3. 本期应扣款为： 4. 本期应付款为：

附件：1. 工程款支付报审表及附件

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）：

年 月 日

填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

9

二、附录B：施工单位报审、报验用表

表B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）

我方已完成 工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。

附： 施工组织设计

专项施工方案

施工方案

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）：

年 月 日 审查意见：

专业监理工程师（签字）：

年 月 日 审核意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）：

年 月 日 审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项施工方案）：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）：

年 月 日 填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

10

表B.0.2 开工报审表

工程名称： 编号：

致： （建设单位） （项目监理机构）

我方承担的 工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特申请于 年 月 日开工，请予以审批。

附件：证明文件资料

施工单位（盖章）

项目经理（签字）：

年 月 日 审查意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）：

年 月 日 审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）：

年 月 日

填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

11

表B.0.3 复工报审表

工程名称： 编号：

致： （ 项目监理机构）

编号为 （工程暂停令）所停工的 部位，现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。

附：证明文件资料

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）：

年 月 日

审查意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）：

年 月 日 审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）：

年 月 日

填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

12

表B.0.4 分包单位资格报审表

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构）

经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工/安装。分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。请予以审查。

分包工程名称（部位）

分包工程量

分包工程合同额

合 计

附：1. 分包单位资质材料

2. 分包单位业绩材料

3. 分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书 4. 施工单位对分包单位的管理制度

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）：

年 月 日

审查意见：

专业监理工程师（签字）

年 月 日

审核意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）：

年 月 日 填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

13

表B.0.5 施工控制测量成果报验表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）

我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附：1. 施工控制测量依据资料

2. 施工控制测量成果表

施工项目经理部（盖章）

项目技术负责人（签字）：

年 月 日

审查意见：

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）：

年 月 日

填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

14

表B.0.6 工程材料/构配件/设备报审表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构） 于 年 月 日进场的用于工程 部位的 ，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。

附件：1. 工程材料/构配件/设备清单

2. 质量证明文件 3. 自检结果

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）：

年 月 日 审查意见：

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）：

年 月 日

填报说明：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

15

表B.0.7 报审/验表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构） 我方已完成 工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查/验收。

附： 隐蔽工程质量检验资料 检验批质量检验资料

分项工程质量检验资料 施工试验室证明资料 其他

施工项目经理部（盖章）

项目经理或项目技术负责人（签字）：

年 月 日 审查、验收意见：

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）：

年 月 日

填报说明：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

16

表B.0.8 分部工程报验表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）

我方已完成 （分部工程），经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查、验收。

附件：分部工程质量控制资料

施工项目经理部（盖章）

项目技术负责人（签字）：

年 月 日

审查意见：

专业监理工程师 （签字）：

年 月 日

验收意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师 （签字）：

年 月 日

填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

17

表B.0.9 监理通知回复单

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）

我方接到编号为 的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。

附：需要说明的情况

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）：

年 月 日

复查意见：

项目监理机构（盖章）

总/专业监理工程师（签字）：

年 月 日

填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

18

表B.0.10 单位工程竣工验收报审表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）

我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。

附件：1. 工程质量验收报告 2. 工程功能检验资料

施工单位（盖章）

项目经理（签字）：

年 月 日

预验收意见：

经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）：

年 月 日

填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

19

表B.0.11 工程款支付报审表

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构）

我方已完成 工作，按施工合同约定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现将有关资料报上，请予以审核。 附件：

已完成工程量报表 工程竣工结算证明材料 相应的支持性证明文件

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）：

年 月 日

审核意见：

1. 经审核施工单位应得款为： 2. 本期应扣款为： 3. 本期应付款为： 附件：相应支持性材料

专业监理工程师（签字）：

年 月 日

审核意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）：

年 月 日

审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）：

年 月 日

填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份； 工程竣工结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。

20

表B.0.12 施工进度计划报审表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）

我方根据施工合同的有关规定，已完成 工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。

附件： 施工总进度计划

阶段性进度计划

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）：

年 月 日

审查意见：

专业监理工程师（签字）：

年 月 日

审核意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）：

年 月 日

填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

21

表B.0.13 费用索赔报审表

工程名称： 编号： 致： （建设单位） （项目监理机构）

根据施工合同 条款，由于

的原因，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。

索赔理由：

附件： 索赔金额的计算

证明材料

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）： 年 月 日 审核意见：

□ 不同意此项索赔。

□ 同意此项索赔，索赔金额为（大写） 。

同意/不同意索赔的理由：

附件： 索赔审查报告

项目监理机构（盖章）

总监理工程师 （签字、加盖执业印章）：

年 月 日 审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）：

年 月 日 填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

22

表B.0.14 工程临时/最终延期报审表

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构）

根据施工合同 （条款），由于 原因，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准。

附件：

1. 工程延期依据及工期计算 2. 证明材料

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）：

年 月 日 审核意见：

□ 同意临时/最终延长工期 （日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。

□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）：

年 月 日 审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）：

年 月 日 填报说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

23

三、附录C：通用表

表C.0.1 工作联系单

工程名称： 编号：

致：

发文单位（盖章）

负责人（签字）：

年 月 日

24

表C.0.2 工程变更单

工程名称： 编号： 致：

由于 原因， 兹提出 工程变更，请予以审批。

附件：

变更内容 变更设计图 相关会议纪要 其他

变更提出单位（盖章）

负责人（签字）：

年 月 日 工程数量增/减 费用增/减 工期变化

设计单位（盖章）

设计负责人（签字）：

年 月 日

建设单位（盖章）

负责人（签字）：

年 月 日

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）：

年 月 日

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）：

年 月 日

填报说明：本表一式四份，建设单位、监理机构、设计单位、施工单位各一份。

25

表C.0.3 索赔意向通知书

工程名称： 编号：

致：

根据《建设工程施工合同》 （条款） 的约定，由于发生了 事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向 （单位）提出索赔要求。

附件： 索赔事件资料

提出单位（盖章）

负 责 人（签字）：

年 月 日

26