肿瘤化疗知情同意书

来源：六九路网

患者姓名：住院号：

性别：诊断：

年龄：

岁

化疗药物在杀伤癌细胞的同时，对正常组织器官亦有损害及毒性作用。我们会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情变化，及时处理，力争将化疗反应降低到最低限度。

可能出现的反应如下：

1. 骨髓抑制：白细胞下降、发热、贫血、出血2. 胃肠道反应：恶心呕吐、腹泻、腹痛3. 肝肾功能损害、出血性膀胱炎4. 心脏及肺毒性5. 神经毒性

6. 其他不良反应：1、听力减退2、脱发、色素沉着3、指甲变形、皮疹、黏膜炎4、发热5、血栓性静脉炎6、药物外渗致局部组织坏死7、过敏反应8、胰腺炎9、低血压、高血糖10、电解质紊乱11、生殖系统影响

7. 化疗并发症及急症：1、感染2、出血3、胃肠道穿孔4、高尿酸血症5、高钙血症

8. 严重过敏反应：血管性水肿、荨麻疹、喉头水肿、低血压、过敏性休克

9. 严重心血管事件：心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭、心源性猝死

10. 严重脑血管事件：脑梗塞、脑出血等

11. 肿瘤导致血栓形成，引起肺栓塞及其他脏器栓塞12. 其他难以预料并发症

若出现上述情况，医生将及时给予处理。特殊情况将及时与家属取得联系，请患者与家属积极配合，并予以理解。

医师签字

年月日

上述情况医生已讲明，我（患者、授权人）对可能发生的风险表示充解，愿意承担由疾病本身或现有医疗技术所限而致的意外和并发症，同意治疗并签字负责。

患者亲属与患者关系

年月日

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