医院名称： 申请科室： 申请使用抗菌药物通用名：
患者姓名 临床诊断： 病史及诊疗情况摘要： 别 性 龄 年 住 院号 申请理由： 申请人： （技术职称： ） 年 月 日 会诊意见： 会诊专家签名： 年 月 日
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