本人______委托______ (证件类型:______有效证件号码: ____________________________________)在_______年___月___日至_____年___月_____日期间内代为办理______事宜
授权人签名:
证件类型:
有效证件号码:____________________________________
联系电话:区号______
电话___________
日期:___________年_____月_____日
受托人声明:第一,受托人保证本委托书为授权人亲笔签名,如有纠纷,受托人自愿承担相应责任;第二,受托人在授权有效期内代为办理委托事宜,应严格遵循授权人的真实意愿,如果所实施的行为超出授权范围,受托人自愿承担相应责任.
受托人签名:
日期:
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