患者信息
- 患者姓名： - 性别： - 年龄： - 住院日期： - 出院日期： - 联系 - 家庭住址：
随访记录
随访日期：（填写具体日期）
生活方式
- 体重（kg）： - 身高（cm）： - 体质指数（BMI）： - 饮食惯： - 运动惯：
- 吸烟情况： - 饮酒情况：
用药情况
- 用药名称： - 用药剂量： - 用药频率：
A类风险因素评估
- 年龄： - 性别：
- 骨质疏松家族史： - 骨质疏松相关疾病史： - 骨折史： - 骨密度检测： - 其他风险因素：
B类风险因素评估
- 糖尿病史： - 高血压史：
- 慢性肾病史：
- 长期应用糖皮质激素史： - 长期应用抗癫痫药物史： - 长期应用雌激素替代治疗史： - 其他药物史： - 酗酒史：
C类风险因素评估
- 虚弱： - 视力减退：
- 前列腺肥大（男性）： - 重度便秘： - 随机尿失禁： - 口腔健康： - 其他骨骼疾病：
随访结果
- 遵医嘱情况： - 骨密度检测结果：
- 患者了解骨质疏松相关信息情况：
- 患者有无不适症状： - 患者对治疗效果满意度： - 存在的问题和困扰： - 医生建议和指导：
下次随访计划
- 随访日期： - 随访内容：
以上随访记录仅供参考，请与患者实际情况相结合，并在实践
中不断完善与改进。
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