脉痹的源流及相关历史文献复习

脉痹的源流及相关历史文献复习

作者：李满意 娄玉钤

来源：《风湿病与关节炎》2014年第10期

【摘 要】 脉痹为五体痹之一，是按五体组织分类的风湿病三级痹病。历史上对于脉痹相关论述有着丰富的文献记载。通过对历代文献有关脉痹的论述进行整理和研究，包括脉痹的病名、病因病机、历代医家对脉痹的论述及脉痹的治疗等，以便能更清晰地认识脉痹，更好地应用于临床。

【关键词】 脉痹；五体痹；风湿病（痹病）；三级痹病；源流；规范化；虚邪瘀；文献 脉痹，病在脉，是以肢体疼痛、无力，脉搏微弱或无脉为主要表现的风湿病。多由正气不足，外邪侵袭，脉道闭阻所致[1]。脉为五体之一，五体即指皮、肌（肉）、脉、筋、骨，是中医解剖学和生理学上的概念，在人体具有各自不同的作用，如《灵枢·经脉》曰：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”五体反映了人体由浅入深的五个不同层次，而五体组织是风湿病的主要病变部位。五体病变，各自不同，如《灵枢·九针十二原》曰：“皮肉筋脉，各有所处，病各有所宜，各不同形。”明·戴思恭《推求师意》曰：“人身体痛，在外有皮肉脉筋骨之异。”故临床有相应的皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹，即五体痹。脉痹为五体痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3-4]，在临床上有着重要的意义。历代文献对脉痹系统论述较少，给后人研究脉痹带来一定的困难。本文对有关脉痹的历代文献进行整理和研究，对其理论进行系统梳理。 1 脉痹的病名

有关脉痹的论述最早见于《黄帝内经》，《素问·痹论》对脉痹论之较详，之后文献少见。直到隋唐时期《诸病源候论》《备急千金要方》等出现脉痹。其中唐·孙思邈《备急千金要方》则将五体痹归于“六极”门下，强调了痹病由“痹”到“极”，由实到虚的演变发展过程，其所论“脉极”与脉痹相似，并一起论述。其曰：“凡脉极者，主心也，心应脉，脉与心合，心有病从脉起；又曰：以夏遇病为脉痹。”之后唐·王焘《外台秘要》及宋·王怀隐《太平圣惠方》承其说，论述脉极与脉痹。《圣济总录》则首次对脉痹的理法方药系统论述，其后脉痹文献渐丰富，但多不出《内经》之说。明清时期对脉痹的认识有所发展，论述较多，认识广泛，叫法多样，如热痹、心痹等，使脉痹出现一病多名。

1.1 脉 痹 脉痹之名始见于《内经》，在《素问·痹论》中曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹，……以夏遇此者为脉痹。”又曰：“痹……在于脉则血凝而不流。”其后隋·巢元方《诸病源候论》曰：“夏遇痹者为脉痹，则血凝不流，令人痿黄。”《备急千金要方》曰：“以夏遇病为脉痹，脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”宋代《圣济总录》曰：“血性得温则宣流，得寒则凝涩，凝涩不行，则皮毛萎悴，肌肉痹。内经谓风寒湿三气杂至合而为痹；又曰：夏遇此者为脉痹，痹则血凝不流可知也。”宋·严用和《济生方》曰：“脉痹之为病，应乎心，其状血脉不

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流，令人痿黄，心下鼓气，卒然逆喘不通，嗌干善噫。”另外，《儒门事亲》《普济方》《奇效良方》《黄帝内经素问注证发微》《医学原理》《医学纲目》《证治准绳》《名医指掌》《医宗必读》《医门法律》《证治汇补》《张氏医通》《症因脉治》《顾松园医镜》《医衡》《医宗金鉴》《临证指南医案》《金匮翼》《杂病源流犀烛》《医学举要》等也论及脉痹。 1.2 热 痹 把脉痹称为热痹，见于明末清初文献。明·李中梓《医宗必读》首先提出：“脉痹即热痹也，脏府移热，复遇外邪，客搏经络，留而不行，故癖痹。肌肉热极，唇口反裂，皮肤变色。”其后《证治汇补》《张氏医通》等随其所说。但其所描述的表现主要为热痹的表现，而非单纯脉痹症状，说明脉痹是从病位角度来称呼热痹的[5]。脉痹和热痹虽然关系密切，但并不相同，不可混淆五淫痹和五体痹[2，6]，之后除《类症治裁》外，文献较少提起。 1.3 心 痹 把脉痹称为心痹仅见于清·秦之桢《症因脉治》，其曰：“心痹之症，即脉痹也。脉闭不通，心下鼓暴，嗌干善噫，厥气上则恐，心下痛，夜卧不安，此心痹之症也。”但从描述的临床表现来看，为心痹表现，而非脉痹症状。当然，脉痹进一步发展可致心痹。两者虽然关系密切，但并不能等同，不可脱离了《内经》的原旨。故其后文献少见。 2 脉痹的病因病机

脉痹的外因多为严冬涉水、步履冰雪、久居湿地或负重远行等，致风寒湿热毒等邪入侵；内因则主要为脏腑阴阳失调，正气不足。另外，与嗜食肥甘厚味和辛辣炙煿、饮酒、吸烟等也关系密切。

2.1 外邪痹阻 久居湿地、复遇寒冻，或严冬涉水、步履冰雪，寒湿等邪侵入，客于经脉，气血凝塞，脉络瘀阻；或湿热毒邪入侵，或寒湿郁遏化热，熏灼血脉，阻滞经络，而致脉痹。如《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理，其入深……搏于脉中，则为血闭不通。”汉·张仲景《金匮要略》曰：“五邪中人，各有法度……风令脉浮，寒令脉急。”宋·陈言《三因极一病证方论》曰：“三气袭人经络，入于筋脉、皮肉、肌肤。”金·张从正《儒门事亲》曰：“湿胜则筋脉皮肉受之。”明·马莳说：“五痹之生，不外于风寒湿之气也，……心气衰则三气入脉，故名之曰脉痹。”清·叶天士《叶案存真》曰：“热胜则风生，况风性善行，火热得之，愈增其势，伤于脉筋。”尤怡《金匮翼》曰：“风寒湿三气，袭人经络……入于脉则血凝不流。”沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“风寒湿三气犯其经络之阴而成痹也……入于血，则凝而不流为脉痹。”王清任《医林改错》曰：“因不胜风寒湿热，邪入于血管，使血凝而为痹。”又曰：“入于血管，痛不移处。”费伯雄《医醇賸义》曰：“夫六淫之邪，暑燥火为阳，风寒湿为阴，阴气迭乘，营卫不通，经脉阻滞”。

2.2 气血亏虚 平素饮食不节，或忧愁思虑，损伤脾胃，气血生化不足，或劳累过度，阴血耗伤，脉虚血凝，痹阻血脉；或气血亏虚，外邪乘虚入于经脉，而致脉痹。《素问·刺法》云：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”《灵枢·口问》曰：“邪之所在，皆为不足。”均强调了正虚为致痹的关键因素。《灵枢·本藏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳。”与脉相合

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的心脏、经络气血虚弱，也是发生脉痹的条件。如《素问·四时逆从论》曰：“阳明有余病脉痹身时热，不足病心痹。”这里的“有余”是指经脉中邪气有余而气血不足[7]。《太平圣惠方》曰：“夫劳倦之人，表里多虚，血气衰弱，腠理疏泄，风邪易侵……随其所感，而众痹生焉。”明·方毂等《医林绳墨》也曰：“大率痹由气血虚弱，荣卫不能和通，致令三气乘于腠理之间。”马莳曰：“心气衰则三气入脉，故名之曰脉痹。”清·叶天士《临证指南医案》曰：“痹者，……皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之”。

2.3 血瘀痰阻 恼怒伤肝，肝郁气滞，或术后产后外伤后长期卧床，均可致气机郁滞，血行迟缓，瘀阻血脉，而致脉痹；或素禀脾虚，或忧愁思虑，或膏粱厚味，脾胃失运，谷不化精，痰浊内生，或寒湿瘀久化痰，阻滞血脉，亦成脉痹。如《素问·痹论》曰：“痹……在于脉则血凝而不流”“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通。”《素问·五脏生成》曰：“血……凝于脉者为泣。”《灵枢·贼风》曰：“若有所堕坠，恶血在内而不去，卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通，其开而遇风寒，则血气凝结。”《灵枢·痈疽》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行。”《素问·宣明五气》曰：“脉涩曰痹。”《千金备急要方》曰：“气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿。”《圣济总录》曰：“脉痹血道壅涩。”《症因脉治》曰：“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作疼，或凝结关节。”清·顾靖远《顾松园医镜》曰：“痹者闭也，三气杂至，则经络闭塞，血气不流，而痹斯作矣。”汪文绮《杂证会心录》曰：“痹者闭也，乃络脉涩而少宣通之机，气血凝而少流动之势。”董西园《医级》曰：“湿热火痰，郁气死血，留滞经络形层内外，以致麻木痛痒者，不可不知。”刘一仁《医学传心录》曰：“风寒湿气侵入肌肤，流注经络，则津液为之不清，或变痰饮，或成瘀血，闭塞隧道，故作痛走注，或麻木不仁。”林佩琴《类证治裁》曰：“气血凝滞，久而成痹……在血则凝而不流”。

综上所述，脉痹的病因也不外“虚、邪、瘀”[8]三类。脉痹病位在血脉，与心、肝、脾、肾等脏腑有关。正虚邪侵导致“血凝而不流”，血脉痹阻，影响营卫、气血、津液运行是其主要病机。血涩则瘀，津停痰生，清·何其伟《杂证总诀》曰：“湿痰浊血都凝涩。”故瘀血、痰浊是贯穿本病始终的重要病理因素，也是本病缠绵难愈的主要原因。本病的主要特点是本虚标实、虚实夹杂。感受外邪、痰浊、瘀血为标，心脾肾等脏腑亏虚为本。脉痹日久，其病变可波及全身血脉，并可外累及肌肤，内舍于心肝脾肾脑等脏腑。 3 脉痹的主要表现

痹“在于脉血凝而不流”（《素问·痹论》）；血“凝于脉者为泣”（《素问·五脏生成》）；“脉涩曰痹”（《素问·宣明五气》）；“脉痹身时热”（《素问·四时刺逆从论》）；“其脉左寸口脉结而不流利，或如断绝者”（《中藏经》）；“血凝不流，令人痿黄”（《诸病源候论》）；“饮食不为肌肤，咳脱血色白不泽，其脉空虚，口唇见赤色，凡脉气衰，血焦发堕”“热则伤心，使人好怒，口为赤色，甚则言语不快，血脱色干燥不泽”“脉虚者好惊跳不定，脉实者洪满”“脉热极则血色脱色白”“脉虚惊跳不定，乍来乍去”“肩臂痛不得上头”（《备急千金要方》）；“寒则咳，咳则心痛，喉中介介如哽，甚则咽肿喉痹”（《备急千金要方》《外台秘

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要》）；“脉实热极，血气伤心，使心好生赫怒，口为色变赤”“脉热极，遇风为痹，痹感心，颜脱面色白不泽，脉空虚，口唇色赤干燥”（《外台秘要》）；“好生嗔怒，面色变赤，语涩不快”“脉极风热，邪气感于心，面色赤无润泽，唇口干焦”“脉极，惊悸不安，神心烦满，恐畏”“脉极，惊跳乍安乍发”（《太平圣惠方》）；“脉极，好忘，言语不快，精神恍惚，脉虚惊跳不定”（《太平圣惠方》《普济方》）；“脉痹，身体不仁”“脉痹面颜脱色”“脉痹营卫不通，四肢疼痹”（《圣济总录》）；“皮毛萎悴，肌肉痹”“痹则血凝不流可知”“风湿脉痹，皮肤不仁”（《圣济总录》《普济方》）；“在脉则血凝不流”（《三因极一病证方论》《医学原理》《证治汇补》）；“脉痹之为病应乎心，其状血脉不流，令人萎黄，心下鼓气，卒然逆喘不通，嗌干善噫”（《济生方》）；“在脉则血凝而不流”（《济生方》《医抄类编》）；“血脉凝而不流”（《推求师意》）；“在脉则血凝”“血脉不通，心下鼓气，暴上逆喘，嗌干喜噫”（《奇效良方》）；“在脉则血滞，六脉涩而紧，面无色，应乎心，其证心烦上气，嗌干善噫”（《医学入门》）；“其病在脉者，则血凝而不流，应乎心，其症令人痿黄，心下鼓暴，上气逆喘不通，嗌干善噫”（《古今医鉴》）；“脉中血不流行，而色变”（《医宗金鉴》）；“血脉不流而色变”（《医碥》）；“入于脉则血凝不流”（《金匮翼》）；“在血则凝而不流”（《类证治裁》）。

历代文献丰富而形象地描述了脉痹的临床表现。概括起来，脉痹主要表现是：肢体疼痛，皮肤不仁，肌肤变暗或苍白，脉搏微弱或无脉等症；重者脉搏细弱，亦有趺阳、寸口无脉者。最突出的表现是脉搏减弱或消失[7]，“血凝而不流”。《圣济总录》《济生方》等指出脉痹除血脉表现外，还可以见到肢体与脏腑的症状。这些证候描述与西医学的血管疾病类似，包括：血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、血栓性浅静脉炎、闭塞性动脉粥样硬化、下肢静脉曲张、巨细胞动脉炎（颞动脉炎）、各种血管炎、布-加综合征、肢体动脉栓塞等血管疾病未发生溃疡或坏疽时。总之，脉痹是指因正气不足，风寒湿热等邪侵袭血脉致血液凝涩，脉道痹阻而引起的风湿病[9]。西医学的结节性多动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺综合征、静脉炎及各种原因引起的血管炎等出现脉痹表现者，可参考本病辨证论治[1]。 4 历代医家对脉痹的论述

《内经》对脉痹有经典的论述，如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，……以夏遇此者为脉痹。”后世医家多宗其说。《灵枢·经脉》曰：“脉为营，……脉道以通，血气乃行。”《素问·玉版论要》曰：“搏脉痹躄，寒热之交。”《黄帝内经》以降，后世虽然对《内经》五体痹论述有所发展，但产生歧义者也不在少数。如汉·华佗《中藏经》中提及五痹则无“脉痹”而有“血痹”，认为血痹的病位在“心”。其曰：“大凡风寒暑湿之邪……入于心，则名血痹。”以血痹与心痹相对应，而非脉痹，是否因心主血脉？值得我们进一步探讨。晋·皇甫谧《针灸甲乙经》承《内经》详论其病机。《诸病源候论》曰：“痹者，风寒湿三气杂至，合而为痹，……夏遇痹者为脉痹。”《备急千金要方》所论脉极与脉痹相似，并对脉极进行寒热辨证：“若脉气实则热，热则伤心，使人好怒，口为赤色，甚则言语不快，血脱色干燥不泽，饮食不为肌肤；若脉气虚则寒，寒则咳，咳则心痛，喉中介介如哽，甚则咽肿喉痹。”又论脉虚实曰：“凡脉虚者好惊跳不定，脉实者洪满；凡脉虚实之应主于心小肠。若其腑脏有病，从热生则应脏，寒则应腑也。”《儒门事亲》认为脉痹可传变为筋痹，提出新的传变观

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点。明·朱橚《普济方》承《圣济总录》详论脉痹，曰：“夫血性得温则宣流，得寒则凝涩，凝涩不行，则皮毛萎悴，肌肉痹。内经谓：风寒湿三气杂至合而为痹；又曰：此夏遇此者为脉痹，痹则血凝不流可知也。”方贤《奇效良方》承《中藏经》所论血痹与脉痹相似，其曰：“遇夏得者为血痹，中于心则血脉不通，心下鼓气，暴上逆喘，嗌干喜噫。”明清医家认为脉痹等五体痹是由风寒湿等邪所致，以病变部位而命名的痹病。如马莳说：“五痹之生，……犹在皮脉肌筋骨，而未入于脏腑。”楼英《医学纲目》所言：“皆以所遇之时，所客之处命名，非此行痹、痛痹、着痹之外，又别有骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹也。”其后《证治准绳》《张氏医通》《金匮翼》等也随其说。《顾松园医镜》《医衡》等更是详论曰：“皮痹，脉痹，肌痹，筋痹，骨痹者，病之所在。故昔人云，风寒湿气，所为行痹，痛痹，着痹，又以所遇之时，所客之处，而命其名，非行痛着之外，别有皮脉五痹也。”《杂病源流犀烛》对于《内经》所说：“阳明有余病脉痹身时热，不足病心痹。”认为“阳明燥金之气，应脉燥，有余则伤血脉，故脉痹”“脉为心行血脉者也，肺不足心脉反窒，故心痹”。又曰：“筋骨皮脉肉之间，得邪则气缓，故虽痹而不痛。……以复感云者，既已成痹，又各以其主时，重受风寒湿之邪气为病而深也。”《医林改错》谴责当时医学界的不良现象，不知“何处作痛”“便云病在皮脉”等，而误诊误治。中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》收有脉痹病名。 5 脉痹相关问题探讨

5.1 脉痹与心痹 脉痹为五体痹之一，心痹为五脏痹之一，五体与五脏有对应的相合关系，因此两者关系密切。如《素问·五脏生成》曰：“心之合脉也，其荣色也。”《素问·宣明五气》曰：“五脏所主……心主脉。”《素问·阴阳应象大论》曰：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血”“在体为脉，在脏为心。”《症因脉治》甚至说：“心痹之症，即脉痹也。”清·徐镛《医学举要》也曰：“脉痹属心。”这种说法虽将脉痹混同于心痹，脱离了《内经》的原旨[2]，但也说明了两者密不可分的关系。五体与五脏的对应相合关系，不仅表现在生理方面相互促进，还表现在形体患病后对所合之脏的病理传化。因此，两者虽然是两种痹病，但也可以看作是同一疾病发展的不同阶段：脉痹为早期阶段，心痹为晚期阶段。脉痹进一步发展可为心痹，即如《素问·痹论》所曰：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”《诸病源候论》曰：“脉痹不已，又遇邪者，则移入心。”《圣济总录》曰：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心，是为心痹。”因此心痹是在脉痹基础上发病的，所以两者不是各自、互不相干的疾病，而是同一疾病发展的两个阶段。现代研究也表明，当血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎（无脉症）、血栓性浅静脉炎等出现并发症累及心肺时，其症状与心痹极为相似[9]；临床上可见巨细胞动脉炎、多发性大动脉炎等同时并发脑梗死、心肌梗死[10]。因而，脉痹致心痹可视为血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎（无脉症）、血栓性浅静脉炎等累及心肺的表现或并发心（脑）肌梗死，未出现心肺脑等症状时为脉痹，出现时为心痹。

5.2 脉痹与皮痹、肌痹及筋痹 脉痹与皮痹、肌痹及筋痹均为五体痹，四者组织部位相近，病变容易合并出现。从解剖言，肌（肉）肤中有筋脉，密切相联；从功能言，血脉营养皮肉筋；从临床言，四者常兼夹为病[11]，因此最易混淆，应需注意鉴别。①脉痹和皮痹：两者均可见到皮肤损害。脉痹可见皮肤红肿疼痛，皮下有硬结，或见指端冷痛，肤色苍白或紫黯，后

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期有皮肤萎缩；皮痹则见皮色淡紫，甚至指端逆冷、发绀等，起病即有皮肤不仁、板硬等皮肤受病的症状，皮下无硬结，可出现皮肤硬化和脏腑受累的症状，而无脉痹征象[1，12]。 ②脉痹和肌痹：肌痹可见肢体红肿、手足紫冷，似与脉痹有共同见症；但肌痹始终均以肌肉酸痛、肢倦无力、活动艰难，甚至肌肉萎缩不用为特征[1]，而无脉搏微弱或无脉的脉痹表现[1，13]。另外肌痹可传变为脉痹，如《儒门事亲》曰：“肉痹不已而成脉痹。”③脉痹和筋痹：两者关系密切，有相同之处，如筋脉拘急等。但脉痹病在脉，是以脉搏微弱或无脉为主要表现；而筋痹病在筋，是以筋急拘挛、抽掣疼痛为主要表现。另外因筋和血脉相连，脉痹日久不愈亦可出现筋痹表现，如《儒门事亲》曰：“脉痹不已而成筋痹”。

5.3 脉痹与热痹关系探讨 根据五行学说以及文献记载，五邪（风寒湿热燥）和五体（皮肌脉筋骨）相对应，关系密切。其中热邪与脉痹关系早在《内经》中即有论述，如《素问·阴阳应象大论》曰：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血”“其在天为热，在地为火，在体为脉，在脏为心。”心火为热，火热为夏季之主气，故《素问·痹论》曰：“以夏遇此者为脉痹。”论述了热邪伤于脉，为脉痹，合于夏季，内舍于心的特点。五淫痹和五体痹关系密切[4]，其中对热痹和脉痹[5]的关系论述，如《医宗必读》曰：“脉痹，即热痹也。”其后《证治汇补》《张氏医通》等也随其说。《医宗必读》所描述脉痹的表现主要为热痹的表现，而非单纯脉痹症状，说明其认为脉痹是从病位角度来称呼热痹的[5]，虽然这混淆了五淫痹与五体痹的概念和内容[2，4，6]，但也说明两者关系之密切。另外，《素问·四时刺逆从论》曰：“脉痹身时热”，是说脉痹患者常有热象（或发热），是否为“脉痹，即热痹”的临床依据？是否有发热的脉痹的临床意义更大，都有待我们进一步探讨。

5.4 脉痹与夏季关系探讨 《内经》中关于脉痹发病季节有如下记载：《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“以夏遇此者为脉痹”“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”特别强调“各以其时”发病。后世医家亦沿袭这种观点，如《诸病源候论》曰：“夏遇痹者为脉痹。”《备急千金要方》曰：“以夏遇病为脉痹。”元·朱震亨《脉因证治》曰：“夏遇者，脉痹。”《杂病源流犀烛》曰：“痹之为病，每各以时遇，如……夏气在脉，遇三气故成脉痹……皆各以主时受之也。”等。《内经》认为每一种五体痹都有其好发季节，这是因为人体气血的流行分布，常随四时季节的更替、气温的变化而发生相应的变动。如《素问·四时刺逆从论》曰：“春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中。”而“邪气者，常随四时之气血而入客也”。《类证治裁》也曰：“以夏遇此气为脉痹，夏气在脉。”当气血趋向于表时感受邪气则易发脉痹[7]。“以夏遇此者为脉痹”，是《内经》以四时五行合乎人之五体而言痹，进行分类。虽不排除意指该节令多发，但并非仅指夏天感受风寒湿气方成脉痹，主要还应从其症状和病机来分析[14]。从现代结缔组织疾病流行病学研究来看，与五体痹相类似的结缔组织疾病的发病并没有与季节相对应的规律性。如闭塞性血栓性脉管炎，其发病高峰在冬季，但夏季和雨季也会发生此病，其发病并没有明显的季节分界，并不象《内经》所述脉痹好发于夏季[15]。故《医级》也曰：“《内经·痹论》以春夏秋冬四季之时令，分别筋脉肌皮骨五痹之名，不过归重在胜气，故以时为论，实则随邪之所着浅深为的，不必拘泥也”。 6 脉痹的治疗

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6.1 脉痹的治疗原则 脉痹的治疗应以活血化瘀、通行血脉为原则。由于病因的不同或机体正虚或阴阳气血偏颇的差异，又常与其他法则合用。一般常用的祛邪法有祛风除湿、温经散寒、清热利湿、豁痰化瘀，扶正法则有益气养血、温补脾肾等。此外，平调阴阳、疏导气机、养阴清热、疏肝理气等法也较常用。在整个治疗过程中，要注意养血祛瘀，顾护心气[1]。如《灵枢·本藏》曰：“血和则经脉流行，营复阴阳”。 6.2 历代医家对脉痹的论治

6.2.1 《内经》对脉痹的论治 《内经》对脉痹的治疗论述颇详，特别在针刺方面，提出了重要的治疗原则和方法。指出“视其虚实”而“调之”“熨而通之”“其瘈紧者，转引而行之”等。《灵枢·阴阳二十五人》曰：“凝涩者，致气以温之，血和乃止；其结络者，脉结血不和，决之乃行。”《灵枢·刺要论》指出：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道，过之则内伤，不及则生外壅，壅则邪从之。浅深不得，反为大贼，内动五脏，后生大病。”《素问·调经论》辨证治疗脉痹，“病在脉，调之血”“病在血，调之络”。具体操作上，取经刺、络刺、豹文刺等治脉痹等。如《灵枢·官针》曰：“豹文刺者，左右前后针之，中脉为故，以取经络之血者，此心之应也。”《灵枢·经脉》记载了放血疗法：“诸刺络脉者，必刺其结上，甚血者虽无结，急取之以泻其邪而出其血。”放血的目的，一是疏通络脉，促进血液循环；二是祛除瘀血，给外邪以出路。除针刺外，《内经》还提出汤剂内服治疗，如《素问·移精变气论》曰：“中古之治病，至而治之，汤液十日，以去八风五痹之病。”另外，还载有中药外治法，如《素问·阴阳应象大论》曰：“其有邪者，渍形以为汗。”“渍形”即熏蒸治疗；并记载用椒、姜、桂和酒煮沸熏蒸治疗等。《内经》认为脉痹应尽早治疗，否则内传入里，预后不良。如《素问·阴阳应象大论》云：“邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者半死半生也。”强调早期治疗的重要性。

6.2.2 后世医家对脉痹的论治 《针灸甲乙经》提到针刺治疗脉痹曰：“风寒从足小趾起，脉痹上下，胸胁痛无常处，至阴主之。”《备急千金要方》提出：“良医之道，必先诊脉处方，次之针灸，内外相挟，病必当愈”“汤药攻其内，针灸攻其外”“针灸之功，过半于汤药。”重视针灸治疗。并强调早期治疗：“善治病者，初入皮毛，肌肤筋脉则治之；若至六腑五脏，半死矣。”对于脉极进行虚实辨证治疗，用生地黄煎治脉热极；防风丸“治脉虚惊跳不定，乍来乍去”；升麻汤治脉实洪满；麻黄调心泄热汤“治心脉厥大，寸口小肠热，齿龋嗌痛”；沐头汤“治脉极虚寒，须发落堕”；并列有针灸法：“脉不出针不容，穴在幽门两旁各一寸五分；心闷痛上气牵引小肠，灸巨阙二”等。《外台秘要》多承袭《备急千金要方》之方，寒热辨治脉极，列有脉热极方三首，用茯苓汤治脉实热极，麻黄汤治脉极热，升麻润色消痹止热极汤治“脉热极，遇风为痹，痹感心”。脉寒极方四首，用半夏消痛止极益气汤、桑白皮沐头方等治脉极虚寒。《太平圣惠方》用石膏散治脉极伤风；茯苓散治脉极实热；升麻散治脉极风热；人参散“治脉极，好忘，言语不快，精神恍惚，脉虚，惊跳不定”；朱砂丸“治脉极，惊悸不安，神心烦满，恐畏”；人参丸“治脉极，惊跳乍安乍发”。《圣济总录》载有脉痹6方，用导痹汤“治脉痹血道壅涩”；人参丸“治脉痹，通行血脉”；黄芪汤“治脉痹，身体不仁”；升麻汤“治脉痹面颜脱色，脉空虚，口唇色赤干燥”；防风汤“治风湿脉痹，皮肤不仁”；芍药汤“治脉痹荣卫不通，四肢疼痹”。宋·许叔微《普济本事方》用续断丸治“筋脉缓急”。《济生方》用茯神汤、麦门冬

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汤等治疗脉痹。明·李梴《医学入门》及清·李用粹《证治汇补》等强调：“初入皮肤血脉，邪轻易治；留连筋骨，久而不痛不仁者，难治。”明·皇甫中《名医指掌》治疗五体痹强调：“善治者，审其所因，辨其所形，真知其在皮肤、血脉、筋骨、脏腑浅深之分而调之。”《医宗必读》提出治痹原则：“在外者祛之犹易，入脏者攻之实难。治外者散邪为急，治脏者养正为先”“脉痹……升麻汤主之”，其后《证治汇补》从之。清·喻昌《医门法律》曰：“痹在脉，用人参丸。”《张氏医通》从之。吴谦《医宗金鉴》将脉痹分为虚实辨治：痹虚皮脉痹用加减小续命汤加姜黄或红花；痹实脉痹，用增味五痹汤，以红花、桂枝为主。《临证指南医案》认为“有经脉受伤，阳气不为护持而为痹者，以温养通补，扶持生气为主”“有风寒湿入下焦经隧而为痹者，用辛温以宣通经气为主”“有血虚络涩，及营虚而成痹者，以养营养血为主”。《医学举要》强调药酒治疗：“八风五痹之证，最宜药酒，而必以史国公药酒方为胜。”何其伟《杂证总诀》治痹之法“畅达气血通络脉”“宣通脉络，使气血得以流行”。邹岳《外科真诠》用顾步饮治疗脱疽（闭塞性脉管炎）热毒证。《类证治裁》治疗脉痹用“升麻汤去桂、麻，加萆薢、石膏，或秦艽四物汤，后用人参丸”。鲍相璈《验方新编》用四妙勇安汤治湿 热脉痹。

6.2.3 近现代对脉痹的论治 李裕蕃善用水蛭伍天花粉治脉痹。李济仁《痹证通论》用三参复脉丸治脉痹，四妙通脉汤治热毒血瘀证脉痹，阳和复脉汤治寒凝血脉证脉痹。《中国现代名医验方荟海》用土鳖虫毛冬青汤、五虫汤、活血化瘀治疽汤治血栓闭塞性脉管炎，温经散寒洗剂治脱疽（血栓闭塞性脉管炎），活血通脉汤治早期下肢动脉硬化性闭塞症（脱疽虚寒证），红花甘草散治由静脉点滴引起的血栓性浅静脉炎。《中药贴敷疗法》用红粉散治脉管炎，蜗牛泥治血栓闭塞性脉管炎。山东中医学院附属医院用四虫丸治中晚期脉痹。综合文献，脉痹的治疗原则有以下几点：①脉痹以益气活血为主，但病位浅表者注重配合祛外邪；病位深入者应注重扶正气[16]。②据五体所合，先安未受邪之地，治疗脉痹要选用相应的“照顾”心脏的药物，一方面可促使痹邪速去，另一方面又可防止脉痹内舍而成为心痹。治疗当温阳益气活血顾护心气[16]，加强调心、活血、通络之法，药予入心经之延胡索、丹参、益母草等[11]。③药物选择上应注意病变部位，应用引经药，使药力直达病所。脉痹可选用丹参、地龙、水蛭、归身等通脉活血之品[7]。根据客者除之、血实者决之的原则，脉痹治宜益气活血为主，阳虚不运者温阳通脉，血虚者补血，瘀阻重者破血消瘀；安神用龙齿、远志、茯神[16]。 7 脉痹的传变及转归预后

7.1 脉痹的传变 脉痹传变途径有三：一为五体间传变；二为表里相传；三为由外向内传变。

7.1.1 五体间的传变 即脉痹→筋痹。五体是人体由浅入深的五个不同层次和部位，传变也由外入内，由浅入深。如《儒门事亲》曰：“脉痹不已而成筋痹”。

7.1.2 向相合之脏传变 即脉痹→心痹。五体与五脏有对应的相合关系，形体患病后可对所合之脏病理传变。如《素问·痹论》曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故……

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脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”《诸病源候论》曰：“脉痹不已，又遇邪者，则移入心。”《圣济总录》曰：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心，是为心痹。”现代研究表明，关于脉痹→心痹传变，临床可见巨细胞动脉炎、多发性大动脉炎等同时并发脑梗死、心肌梗死[10]。 7.1.3 向脏腑痹传变 即脉痹→心痹、肠痹等。五体痹日久不愈，逐步发展，则自外向内传变，而成脏腑痹。即《素问·痹论》曰：“诸痹不已，亦益内也。”即五体之痹，病久而不去，各以其时复感于邪，内舍五脏，可为多脏痹，如脉痹除易向心痹发展外，还可累及多个脏器，形成多种脏痹[2]。即脉痹→肺痹传变，下肢深静脉血栓、血栓性浅静脉炎的并发症以肺栓塞为多见；脉痹→肾痹传变，急性下肢动脉栓塞可能并发代谢性肌肾综合征，多发性大动脉炎导致的肾动脉狭窄；脉痹→肝痹传变，门脉系统血栓形成所致肝脏病变[10]。如《三因极一病证方论》曰：“三气袭人经络，入于筋脉、皮肉、肌肤，久而不已，则入五脏。”《医宗必读》曰：“皮肉筋骨脉各有五脏之合，初病在外，久而不去，则各因其合而内舍于脏。”另外，若因“风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其府”，则为六腑之痹。所言之“诸痹”，当指脉痹等五痹。所言之“内”，当指五脏六腑。

7.2 脉痹的转归预后 脉痹的转归与预后主要取决于患者正气的强弱、感邪的轻重。一般起病急者，易于早期发现而引起重视，治疗多及时，只要处理正确而治疗彻底，常常可以痊愈而不致迁延成慢性；起病缓慢者，多以正虚为主，感邪不显，早期诊断困难，治疗也多不及时，其病情常可缠绵，日久难愈，乃至并发溃烂、昏厥、偏瘫，预后较差。如《医宗金鉴》曰：“痹在筋骨痛难已，留连皮脉易为功，痹久入藏中虚死，藏实不受复还生。”并解释曰：“痹在筋骨则受邪深，故痛久难已。痹在皮脉则受邪浅，故易治也。凡痹病日久内传所合之藏，则为五藏之痹。若其人中虚受邪，则难治多死，其人藏实而不受邪，复还于外，则易治多生。”《医林改错》曰：“病在皮脉，易于为功，病在筋骨，实难见效。”近代丁光迪曰：“痹证辨治既易亦难，言其易是皮肉筋骨脉，病有定所；言其难是因三气杂至，五体五脏错综为病。”以上是从邪气侵犯的部位、感邪的深浅来说而有不同预后。而本病是否及时正确地治疗也是影响疾病转归及预后的关键，如《备急千金要方》曰：“善治病者，初入皮毛肌肤筋脉则治之；若至六腑五脏，半死矣。”另外，病情的久暂对转归及预后也起决定作用，如《素问·痹论》曰：“病久而不去者，内舍于其合也”“诸痹不己，亦益内也。”《杂病源流犀烛》也曰：“诸痹不己，盖入内而伤脏气。”说明脉痹日久，邪气深入内传，治疗愈难，则预后差。 8 结 语

脉痹是按五体组织分类的痹病，其病位在血脉，可涉及心、脾、肾等脏腑。感受外邪，或正气不足，导致血脉痹阻，脉络失养。脉痹的基础病变是血脉瘀阻，痰瘀常是本病缠绵难愈的主要原因。本病病性为本虚标实，实者多为外邪、痰瘀，虚者多为心、脾、肾等脏腑亏虚，气血不足。脉痹的治疗原则是通行血脉，针对不同的变证，灵活采用温经散寒、清热利湿、豁痰化瘀等治法。本病若积极治疗，一般预后较好。若素体虚弱，或失治误治，则易出现病情缠绵难愈，乃至并发溃烂、昏厥、偏瘫，预后较差。因此，应当早期及时治疗、积极治疗，以防病邪深入。脉痹作为风湿病之一，在临床中有着重要意义。通过对历代文献有关脉痹病因病机及证治规律地整理和研究，能够更清晰地认识脉痹理论体系，使脉痹理论更好地应用于临床。

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收稿日期：2014-08-12；修回日期：2014-09-15