磁共振（mri）检查单

姓名: _______________ 性别: ___________ 编号GBB_s

出生日期: _____年____月__日 体重: ____________身高：________________

最后学历：小学□， 初中□, 高中□， 大学□， 硕士□， 博士□ 以上学历状况：在读□， 毕业□

你是否：

是 否 如果是，请解释 □ □ 在金属环境工作过？ □ □ 有幽闭恐惧症？

□ □ 患过肾炎或其它肾病？ □ □ 曾经动过手术？ □ □ 有头部创伤？

□ □ 患有美尼尔氏综合症？

□ □ 曾经眼睛受伤（涉及金属）？ □ □ 处于怀孕或哺乳期？ □ □ 曾中风/昏厥过？

下列物品对磁共振图像有影响并对你的安全不利，请检查你是否有下列物品中的任何一种：

□ 心脏起博器 □ 动脉瘤夹 □ 神经刺激器 □ 心脏瓣膜修复 □ 植入泵 □ 永久眼衬 □ 电子耳蜗 □ 助听器 □ 阴茎假体 □ 宫内节育器 □ 纹身 □ 脑夹 □ 主动脉夹 □ 颈动脉夹 □ 分流装置 □ 胰岛素泵 □ 电极 □ 人工关节 □ 骨或关节针 □ 金属网眼 □ 施接普内耳膜 □ 金属杆、盘、螺丝等 □ 假体（如假牙、假眼、假肢等） □ 带有磁性封口的人工肛门 □金属避孕环 □经皮敷料 □心脏病

检查者签名： 日期：_______年________月_________日

-------------------------------------------------------------------- 以下由扫描者填写

检查者检查类型：

扫描员签名：